论文部分内容阅读
患者女性，牧民，四十岁，以胸腔、腹腔，盆腔多发包虫收入院，术前准备充分，各项生理指标符合麻醉及手术要求，心功能Ⅱ级，由于右肺包虫占位及增大的肝包虫内囊向上顶住膈肌，致使通气功能受限，spo2 97%，血气分析无异常，心肺代偿功能良好，肝肾功能基本正常，电解质，凝血四项无异常，曾先后两次做过肝包虫及肺包虫内囊摘除术；ASA分级Ⅲ级。备全血1000ml，拟行多发包虫内囊摘除术。
术日，患者8:00入手术室，建立静脉通路，常规监测，行气管内插管静吸复合全身麻醉，诱导平稳，插管顺利，控制呼吸，麻醉效果满意，有创监测动脉压及中心静脉压，于9:00手术开始，经腹腔膈肌切开行右肺下叶包虫内囊摘除术（此处三个囊，最大的直径约10cmⅹ8cm）处理内囊前常规给地塞米松20mg，严密观察，注意包虫囊液外溢及囊内注入酒精后有可能发生严重变态反应，甚至危及生命。
术中视超声汇报包虫内囊大小，按1CM长径注入75%酒精 1 ml，待十分钟后杀灭活菌后再行内囊摘除。处理完一个内囊后再处理下一个，如此重复手术步骤；11：00缝合膈肌，开始处理腹腔内包虫，术中发现腹腔内、盆腔内、肝、肠管、大网膜等多处都有，大小约接近40个囊，每个囊注入酒精后都需要等够一段时间才能处理。这样为缩短手术时间，于第一个包虫内囊注入酒精后，接着分离暴露第二个囊，为第二个囊注入酒精后，第一个囊的灭活时间也就够了，这样就不需要停下来等待而耽误时间了。如此进行下去，手术进展速度果然快了许多。
手术至下午2：30min时，台上一助大夫忽然说：“感觉手上温度变热了，”随即又说：“着火了！”话音未落立即从腹腔中扯出大尾纱，及保护内囊周围的纱布扔在地上，只见纱布垫一暴露在腹腔外立即冒出蓝色的火焰，如一团火球滚动着落在地上。术者随即用湿的大纱布垫捂住切口，火被熄灭了。此时患者生命体征平稳，检查切口及术野，幸好发现及时，未造成不良后果。
此后弃用电刀，手术照常进行，术中合理输血补液，生命体征平稳。
至17：00许，病人血压逐渐开始下降，并降至85／50mmHg，心率加快至110次／min，中心静脉压11cm水柱，瞳孔直径约5mm，减浅麻醉后，血压、心律稍有回升，间隔不久即下降；应用血管活性药物维持不足十分钟；停用所有麻醉药品后，血压、心律稍稳定后仍有下降趋势，呼吸不恢复；面色苍白，皮肤湿冷，瞳孔散大，直径约8mm。排除麻醉药物作用、血容量不足及心血管本身问题后，考虑为酒精中毒所致，18：00静脉注射纳洛酮0.4mg后，血压回升至105／65 mmHg，心率102次／min，瞳孔直径约5mm，自主呼吸恢复；半小时后血压、心律又开始下降，呼吸浅慢，此时已停止一切麻醉药品一小时，于是静脉持续滴注纳洛酮0.2mg/h，血压心率维持平稳，保留自主呼吸，生命体征平稳，监测脑电双频指数，术中无知晓，手术顺利，20:00处理完内囊，停止使用酒精。静脉50%葡萄糖100ml，B1、B6各100mg，速尿20mg。
20:50手术结束，术毕15min清醒拔管，生命体征平稳，送回监护室。
讨论 包虫病或称棘球蚴病（echinococciosis）是人感染棘球绦虫的幼虫（棘球蚴）所致的慢性寄生虫病。本病的临床表现视包虫囊部位、大小和有无并发症而不同。长期以来，包虫病被认为是一种人兽（畜）共患寄生虫病，称之为动物源性疾病，近年来流行病学调查表明，称之地方性寄生虫病；在流行区带有职业性损害的特点，被列为某些人群的职业病；从全球范围讲包虫病为少数民族或宗教部落所特有的一种常见病和多发病。在中国主要流行于畜牧业发达的新疆、青海、宁夏、甘肃、内蒙和西藏等省区。
病因：犬绦虫寄生在狗的小肠内，随粪便排出的虫卵常粘附在狗、羊的毛上，人吞食被虫卵污染的食物后，即被感染。依所在部位引起邻近脏器的压迫症状，并可发生感染、破裂、播散及空腔脏器阻塞等并发症。如囊液大量进入血循环常可出现严重的过敏性休克，甚至突然死亡 。
该病人手术涉及范围广，多个脏器甚至腹壁、及盆底都布满了包虫，需要在胸腔，腹腔，盆腔都实施手术，牵扯多；手术时间长，体液丢失量大，麻醉管理起来复杂。并要时刻警惕包虫囊液外溢可造成的严重后果的发生，及酒精过敏。
经验教训
1、在酒精环境下使用电刀引起燃烧，考虑为纱布上吸收了酒精，且含量较高，同时使用电刀时，引发了明火，造成火患的发生。幸亏没有发生爆炸，否则后果不堪设想。应引以为戒；
2、病人体内长时间接触酒精，虽用纱布垫等加以保护，囊壁也较少吸收，但势必还会有一部分被吸收入血，最终积少成多引起酒精中毒。且酒精发生过敏等意外的几率也比较高。不赞成使用酒精，应该用其它制剂替代（后来我院改用了高渗盐水灭活）。
3、纳洛酮的应用准确及时。该病人最终在酒精麻醉下完成了手术，可谓罕见了。
参考文献
［1］《现代麻醉学》3版
［2］庄心良 曾因明 陈伯銮主编 急性药物中毒的诊治
术日，患者8:00入手术室，建立静脉通路，常规监测，行气管内插管静吸复合全身麻醉，诱导平稳，插管顺利，控制呼吸，麻醉效果满意，有创监测动脉压及中心静脉压，于9:00手术开始，经腹腔膈肌切开行右肺下叶包虫内囊摘除术（此处三个囊，最大的直径约10cmⅹ8cm）处理内囊前常规给地塞米松20mg，严密观察，注意包虫囊液外溢及囊内注入酒精后有可能发生严重变态反应，甚至危及生命。
术中视超声汇报包虫内囊大小，按1CM长径注入75%酒精 1 ml，待十分钟后杀灭活菌后再行内囊摘除。处理完一个内囊后再处理下一个，如此重复手术步骤；11：00缝合膈肌，开始处理腹腔内包虫，术中发现腹腔内、盆腔内、肝、肠管、大网膜等多处都有，大小约接近40个囊，每个囊注入酒精后都需要等够一段时间才能处理。这样为缩短手术时间，于第一个包虫内囊注入酒精后，接着分离暴露第二个囊，为第二个囊注入酒精后，第一个囊的灭活时间也就够了，这样就不需要停下来等待而耽误时间了。如此进行下去，手术进展速度果然快了许多。
手术至下午2：30min时，台上一助大夫忽然说：“感觉手上温度变热了，”随即又说：“着火了！”话音未落立即从腹腔中扯出大尾纱，及保护内囊周围的纱布扔在地上，只见纱布垫一暴露在腹腔外立即冒出蓝色的火焰，如一团火球滚动着落在地上。术者随即用湿的大纱布垫捂住切口，火被熄灭了。此时患者生命体征平稳，检查切口及术野，幸好发现及时，未造成不良后果。
此后弃用电刀，手术照常进行，术中合理输血补液，生命体征平稳。
至17：00许，病人血压逐渐开始下降，并降至85／50mmHg，心率加快至110次／min，中心静脉压11cm水柱，瞳孔直径约5mm，减浅麻醉后，血压、心律稍有回升，间隔不久即下降；应用血管活性药物维持不足十分钟；停用所有麻醉药品后，血压、心律稍稳定后仍有下降趋势，呼吸不恢复；面色苍白，皮肤湿冷，瞳孔散大，直径约8mm。排除麻醉药物作用、血容量不足及心血管本身问题后，考虑为酒精中毒所致，18：00静脉注射纳洛酮0.4mg后，血压回升至105／65 mmHg，心率102次／min，瞳孔直径约5mm，自主呼吸恢复；半小时后血压、心律又开始下降，呼吸浅慢，此时已停止一切麻醉药品一小时，于是静脉持续滴注纳洛酮0.2mg/h，血压心率维持平稳，保留自主呼吸，生命体征平稳，监测脑电双频指数，术中无知晓，手术顺利，20:00处理完内囊，停止使用酒精。静脉50%葡萄糖100ml，B1、B6各100mg，速尿20mg。
20:50手术结束，术毕15min清醒拔管，生命体征平稳，送回监护室。
讨论 包虫病或称棘球蚴病（echinococciosis）是人感染棘球绦虫的幼虫（棘球蚴）所致的慢性寄生虫病。本病的临床表现视包虫囊部位、大小和有无并发症而不同。长期以来，包虫病被认为是一种人兽（畜）共患寄生虫病，称之为动物源性疾病，近年来流行病学调查表明，称之地方性寄生虫病；在流行区带有职业性损害的特点，被列为某些人群的职业病；从全球范围讲包虫病为少数民族或宗教部落所特有的一种常见病和多发病。在中国主要流行于畜牧业发达的新疆、青海、宁夏、甘肃、内蒙和西藏等省区。
病因：犬绦虫寄生在狗的小肠内，随粪便排出的虫卵常粘附在狗、羊的毛上，人吞食被虫卵污染的食物后，即被感染。依所在部位引起邻近脏器的压迫症状，并可发生感染、破裂、播散及空腔脏器阻塞等并发症。如囊液大量进入血循环常可出现严重的过敏性休克，甚至突然死亡 。
该病人手术涉及范围广，多个脏器甚至腹壁、及盆底都布满了包虫，需要在胸腔，腹腔，盆腔都实施手术，牵扯多；手术时间长，体液丢失量大，麻醉管理起来复杂。并要时刻警惕包虫囊液外溢可造成的严重后果的发生，及酒精过敏。
经验教训
1、在酒精环境下使用电刀引起燃烧，考虑为纱布上吸收了酒精，且含量较高，同时使用电刀时，引发了明火，造成火患的发生。幸亏没有发生爆炸，否则后果不堪设想。应引以为戒；
2、病人体内长时间接触酒精，虽用纱布垫等加以保护，囊壁也较少吸收，但势必还会有一部分被吸收入血，最终积少成多引起酒精中毒。且酒精发生过敏等意外的几率也比较高。不赞成使用酒精，应该用其它制剂替代（后来我院改用了高渗盐水灭活）。
3、纳洛酮的应用准确及时。该病人最终在酒精麻醉下完成了手术，可谓罕见了。
参考文献
［1］《现代麻醉学》3版
［2］庄心良 曾因明 陈伯銮主编 急性药物中毒的诊治