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摘要：目的：探讨椎管扩大成形术联合大剂量甲强龙及神经节苷脂治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的临床效果。方法：回顾性分析2010年1月～2013年12月我科收治的22例无骨折脱位型颈脊髓损伤（CSCIWFD）患者的临床资料。结果：本组22例入A级3例B级10例C级7例患者中，治疗后分别有 2例、8例和6例提高 1-2级。D级2例中治疗前后有1例提高2级，另一例提高1级。2组治疗前后对比：感觉及运动评分均增加 2- 5分（P< 0.05），差异有统计学意义。组间对比：手术组+MP+GM1组ASIA的感觉及运动评分较单用手术组+MP组增加 2- 5分（P< 0.05），差异有统计学意义。结论：无骨折脱位型颈脊髓损伤，采用椎管扩大成形术联合大剂量甲强龙及神经节苷脂治疗或者单用手术及大剂量甲强龙治疗效果良好;但前者疗效优于后者。
关键词：椎管扩大成形术;大剂量甲强龙;神经节苷脂;无骨折脱位颈髓损伤
[Keywords]Clinical application;expansive laminoplasty;large doses of methylprednisolone;gangliosides;cervical spinal cord injuries;without vertebrae fractures and dislocations
无骨折脱位型颈脊髓损伤（CSCIWFD）是指X线片上无骨折脱位，而患者却出现明显的颈脊髓损伤的症状和体征
我科2010.1-2013.12共收治CSCIWFD患者22例，采用颈椎后路单开门椎管扩大成形术联合大剂量甲强龙冲击疗法以及单唾液四己糖神经节苷脂治疗取得较好效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料 本组22例，其中男性14例，女性8例，受伤年龄最小24岁，最大68岁，平均年龄46岁。损伤原因：交通意外12例;高空坠落7例;摔伤3例
1.2 脊髓損伤情况：参照Frankel脊髓损伤分级标准：A级2例;B级11例;C级7例;D级2例
1.3影像学资料 所有患者X线或CT显示均未见骨折脱位，其中，退变性颈椎管狭窄者16例，发育性颈椎管狭窄合并急性颈椎间盘突出症者6例，22例患者中，MRI显示有明显脊髓异常信号者20例，无明显信号异常2例。
1.4 分组及治疗：本组病例分为2组：手术组+MP组10例;手术组+MP+GM1组12例。具体方法：手术组+MP组：在伤后8 h内即给予首剂MP为30 mg/k g，15 min内静脉快速滴完，停45min，余23h改为5.4mg/k g/h持续滴注;并于伤后3天～1周内行颈椎后路单开门椎管扩大成形术。手术组+MP+GM1组：在相同方法使用mp的基础上联合应用单唾液四己糖神经节苷脂，每日15 0 m g，静脉滴注，连续使用21天。并于伤后3天～1周内行颈椎后路单开门椎管扩大成形术。手术方法：全麻满意后，安放颅骨固定器，病人取俯卧位，保持颈椎轻度前屈位，取颈后部正中纵向切口，切开皮肤、皮下、项韧带，直达棘突，电刀切下肌肉在棘突两侧的附着点，于骨膜下从尾端向头端剥离椎旁肌，下方起于C7，上方止于C2棘突，两侧显露关节突，纱布填塞止血，以自动拉钩牵开椎旁肌，充分显露C2-C7椎板，用棘突剪自尾侧向头侧将C3-C7棘突于根部逐个剪除，断面用骨蜡止血，于切断的棘突根部打孔备用，分离C2、C3、C7间黄韧带并潜行切除C2下部C7上部椎板内层，分别于关节突内侧缘行C3～C6椎板截骨，一侧完全切断，一侧只切断外板，使成活页状，并于切断侧将黄韧带剪断，自头侧向尾侧依次将各椎弓向后翻开，直视下可见硬膜囊后移，压迫解除，以10号缝线通过棘突根部事先打好的孔将翻开的椎弓固定于小关节囊部，严密止血后放置负压引流管一只，缝合椎旁肌，逐层关闭切口。
1.5 神经功能评定标准 神经功能按ASIA脊髓损害分级变化和运动水平评分标准评价
感觉平面的确定主要根据双侧最低正常感觉平面，运动平面的确定主要根据3级以上的关键肌（要求其上一关键肌肌力为5级）。感觉评分主要根据全身左右共28对关键点的检查进行确定;检测患者身体两侧关键点的针刺觉和轻触觉，并按三个等级评分，0为缺失，1为障碍（包括感觉减退或过敏），2为正常，正常满分应为224。运动评分主要根据上肢和下肢共10对关键肌的评分，每块肌肉正常5分，总分100分。
1.6 统计学方法 采用spss13.0统计软件处理数据，结果以均数±标准差（X士S）表示，两组比较采用配对t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者治疗前后JOA评分表
治疗前后统计结果表
讨论：
关于无骨折脱位型颈脊髓损伤的损伤机制，目前比较一致的观点认为，颈椎原来已经存在某种慢性病理改变，使椎管储备间隙减少甚至消失，在此基础上，即便是轻微外力（主要为过伸或过屈）即可引起颈椎内在、外在肌群发生的不协调收缩，致椎间关节发生不同程度的位移，使椎管失状径在瞬间内发生变化，脊髓发生一定程度的位移，从而导致脊髓损伤，如本组22例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者中，合并退变性颈椎管狭窄者16例，发育性颈椎管狭窄合并急性颈椎间盘突出症者6例。党耕町等认为，脊髓损伤节段颈椎不稳与急慢性损伤可能是本病协同发病的重要因素之一[1]，
目前，临床上治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤主要有保守治疗和手术治疗。保守治疗又以药物治疗最具普遍性，大量临床试验已证实伤后3～8 h应用大剂量的甲基强的松龙对急性脊髓损伤治疗的有效性和安全性。动物研究也表明，尽管大剂量MP在急性脊髓损伤急性期一方面能发挥抑制脂质过氧化、保护残存脊髓组织、促轴突再生等有利于脊髓损伤修复的生物学效应，但在亚急性期后反而抑制脊髓组织BDNF、NT-3等神经营养因子的表达，起到阻碍神经修复的不良效应 神经节苷脂是继甲基强的松龙（MP）之后临床上治疗脊髓损伤的常用药物，其中以单唾液酸神经节苷脂（GM1）的应用最为广泛。GM1作为一种安全的神经保护剂，对促进脊髓损伤后神经生长、再生和修复有重要意义，王颖等[2]实验结果显示GM1对大鼠轻中度损伤脊髓组织的保护和功能恢复有重要作用。另有研究证实外源性的GM1能促进神经再生。对损伤后继发性神经退化有保护作用[3]。以上资料均表明GM1可促进神经细胞再生，对伤段脊髓有明显保护作用。在脊髓损伤治疗中起着至关重要的作用。
对于CSCIWFD患者，早期GM1联合MP治疗急性脊髓损伤，两者可发挥协同作用，对促进神经功能的恢复有积极意义[4]
手术治疗方面，早期减压可为防止或减少脊髓继发性损害以及脊髓功能恢复创造良好基础。对于无骨折脱位型颈脊髓损伤，尤其是神经功能无恢复、脊髓有持续致压因素及颈椎不稳者，一般主张行后路椎管扩大成形术效果较好[5]。对于急性颈脊髓损伤在伤后72h内行减压和稳定手术，不仅可以促使神经系统功能尽快恢复，还可以减少相应的并发症。单开门椎管扩大成形术可持续扩大长段椎管，在直接解除后方脊髓压迫的同时前方椎间盘、骨刺压迫也得到解除，有利于恢复血循环、改善脊髓功能，减少创伤。
在本次研究中，手术组+MP+GM1组ASIA的运动评分较用药前及单用手术组+MP组改善更为显著，差异具有统计学意义（P<0.05）。这也表明，伤后早期手术减压并联合应用大剂量甲基强的松龙和神经节苷脂的治疗策略在促进急性脊髓损伤后神经功能恢复有一定的临床价值。这一治疗方案不仅能有效发挥MP强大的抑制脂质过氧化、减轻炎性损伤、抗凋亡等作用，并在24 h后即停用，最大程度地减轻MP的并发症风险，同时也早期发挥GM1对中枢神经损伤的修复作用，并通过尽早减压手术解除脊髓压迫，降低脊髓内部压力，防止脊髓继发性损伤的进一步发生。
参考文献：
[1]党耕町，孙宇，刘忠军.无骨折脱位型颈脊髓损伤及外科治疗.中国脊柱脊髓杂志，2003，13（10）.581-582
[2]王穎，曹斌，王开友.神经节苷脂对大鼠急性脊髓损伤后运动诱发电位和后肢运动功能的影响[J].山东医药，2008，48（10）：28-29
[3]SheJQ，WangM，ZhuD M，et a1.Effect of ganglioside on Synaptic plasticity of hippocampus in lead-exposed rats in vivo[J].Brain Res，2005，1060（1-2）：162-169
[4]吴景冬，龚成，唐光平.甲基强的松龙联合神经节苷酯治疗急性脊髓损伤[J].中国保健营养：临床医学学刊，2009，18（8）：57-59
[5]王易虎，易南，张灿久.康复训练加神经节苷脂对脊髓损伤恢复期的治疗作用[J].中国临床康复，2003，7（26）：3604-3605
关键词：椎管扩大成形术;大剂量甲强龙;神经节苷脂;无骨折脱位颈髓损伤
[Keywords]Clinical application;expansive laminoplasty;large doses of methylprednisolone;gangliosides;cervical spinal cord injuries;without vertebrae fractures and dislocations
无骨折脱位型颈脊髓损伤（CSCIWFD）是指X线片上无骨折脱位，而患者却出现明显的颈脊髓损伤的症状和体征
我科2010.1-2013.12共收治CSCIWFD患者22例，采用颈椎后路单开门椎管扩大成形术联合大剂量甲强龙冲击疗法以及单唾液四己糖神经节苷脂治疗取得较好效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料 本组22例，其中男性14例，女性8例，受伤年龄最小24岁，最大68岁，平均年龄46岁。损伤原因：交通意外12例;高空坠落7例;摔伤3例
1.2 脊髓損伤情况：参照Frankel脊髓损伤分级标准：A级2例;B级11例;C级7例;D级2例
1.3影像学资料 所有患者X线或CT显示均未见骨折脱位，其中，退变性颈椎管狭窄者16例，发育性颈椎管狭窄合并急性颈椎间盘突出症者6例，22例患者中，MRI显示有明显脊髓异常信号者20例，无明显信号异常2例。
1.4 分组及治疗：本组病例分为2组：手术组+MP组10例;手术组+MP+GM1组12例。具体方法：手术组+MP组：在伤后8 h内即给予首剂MP为30 mg/k g，15 min内静脉快速滴完，停45min，余23h改为5.4mg/k g/h持续滴注;并于伤后3天～1周内行颈椎后路单开门椎管扩大成形术。手术组+MP+GM1组：在相同方法使用mp的基础上联合应用单唾液四己糖神经节苷脂，每日15 0 m g，静脉滴注，连续使用21天。并于伤后3天～1周内行颈椎后路单开门椎管扩大成形术。手术方法：全麻满意后，安放颅骨固定器，病人取俯卧位，保持颈椎轻度前屈位，取颈后部正中纵向切口，切开皮肤、皮下、项韧带，直达棘突，电刀切下肌肉在棘突两侧的附着点，于骨膜下从尾端向头端剥离椎旁肌，下方起于C7，上方止于C2棘突，两侧显露关节突，纱布填塞止血，以自动拉钩牵开椎旁肌，充分显露C2-C7椎板，用棘突剪自尾侧向头侧将C3-C7棘突于根部逐个剪除，断面用骨蜡止血，于切断的棘突根部打孔备用，分离C2、C3、C7间黄韧带并潜行切除C2下部C7上部椎板内层，分别于关节突内侧缘行C3～C6椎板截骨，一侧完全切断，一侧只切断外板，使成活页状，并于切断侧将黄韧带剪断，自头侧向尾侧依次将各椎弓向后翻开，直视下可见硬膜囊后移，压迫解除，以10号缝线通过棘突根部事先打好的孔将翻开的椎弓固定于小关节囊部，严密止血后放置负压引流管一只，缝合椎旁肌，逐层关闭切口。
1.5 神经功能评定标准 神经功能按ASIA脊髓损害分级变化和运动水平评分标准评价
感觉平面的确定主要根据双侧最低正常感觉平面，运动平面的确定主要根据3级以上的关键肌（要求其上一关键肌肌力为5级）。感觉评分主要根据全身左右共28对关键点的检查进行确定;检测患者身体两侧关键点的针刺觉和轻触觉，并按三个等级评分，0为缺失，1为障碍（包括感觉减退或过敏），2为正常，正常满分应为224。运动评分主要根据上肢和下肢共10对关键肌的评分，每块肌肉正常5分，总分100分。
1.6 统计学方法 采用spss13.0统计软件处理数据，结果以均数±标准差（X士S）表示，两组比较采用配对t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者治疗前后JOA评分表
治疗前后统计结果表
讨论：
关于无骨折脱位型颈脊髓损伤的损伤机制，目前比较一致的观点认为，颈椎原来已经存在某种慢性病理改变，使椎管储备间隙减少甚至消失，在此基础上，即便是轻微外力（主要为过伸或过屈）即可引起颈椎内在、外在肌群发生的不协调收缩，致椎间关节发生不同程度的位移，使椎管失状径在瞬间内发生变化，脊髓发生一定程度的位移，从而导致脊髓损伤，如本组22例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者中，合并退变性颈椎管狭窄者16例，发育性颈椎管狭窄合并急性颈椎间盘突出症者6例。党耕町等认为，脊髓损伤节段颈椎不稳与急慢性损伤可能是本病协同发病的重要因素之一[1]，
目前，临床上治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤主要有保守治疗和手术治疗。保守治疗又以药物治疗最具普遍性，大量临床试验已证实伤后3～8 h应用大剂量的甲基强的松龙对急性脊髓损伤治疗的有效性和安全性。动物研究也表明，尽管大剂量MP在急性脊髓损伤急性期一方面能发挥抑制脂质过氧化、保护残存脊髓组织、促轴突再生等有利于脊髓损伤修复的生物学效应，但在亚急性期后反而抑制脊髓组织BDNF、NT-3等神经营养因子的表达，起到阻碍神经修复的不良效应 神经节苷脂是继甲基强的松龙（MP）之后临床上治疗脊髓损伤的常用药物，其中以单唾液酸神经节苷脂（GM1）的应用最为广泛。GM1作为一种安全的神经保护剂，对促进脊髓损伤后神经生长、再生和修复有重要意义，王颖等[2]实验结果显示GM1对大鼠轻中度损伤脊髓组织的保护和功能恢复有重要作用。另有研究证实外源性的GM1能促进神经再生。对损伤后继发性神经退化有保护作用[3]。以上资料均表明GM1可促进神经细胞再生，对伤段脊髓有明显保护作用。在脊髓损伤治疗中起着至关重要的作用。
对于CSCIWFD患者，早期GM1联合MP治疗急性脊髓损伤，两者可发挥协同作用，对促进神经功能的恢复有积极意义[4]
手术治疗方面，早期减压可为防止或减少脊髓继发性损害以及脊髓功能恢复创造良好基础。对于无骨折脱位型颈脊髓损伤，尤其是神经功能无恢复、脊髓有持续致压因素及颈椎不稳者，一般主张行后路椎管扩大成形术效果较好[5]。对于急性颈脊髓损伤在伤后72h内行减压和稳定手术，不仅可以促使神经系统功能尽快恢复，还可以减少相应的并发症。单开门椎管扩大成形术可持续扩大长段椎管，在直接解除后方脊髓压迫的同时前方椎间盘、骨刺压迫也得到解除，有利于恢复血循环、改善脊髓功能，减少创伤。
在本次研究中，手术组+MP+GM1组ASIA的运动评分较用药前及单用手术组+MP组改善更为显著，差异具有统计学意义（P<0.05）。这也表明，伤后早期手术减压并联合应用大剂量甲基强的松龙和神经节苷脂的治疗策略在促进急性脊髓损伤后神经功能恢复有一定的临床价值。这一治疗方案不仅能有效发挥MP强大的抑制脂质过氧化、减轻炎性损伤、抗凋亡等作用，并在24 h后即停用，最大程度地减轻MP的并发症风险，同时也早期发挥GM1对中枢神经损伤的修复作用，并通过尽早减压手术解除脊髓压迫，降低脊髓内部压力，防止脊髓继发性损伤的进一步发生。
参考文献：
[1]党耕町，孙宇，刘忠军.无骨折脱位型颈脊髓损伤及外科治疗.中国脊柱脊髓杂志，2003，13（10）.581-582
[2]王穎，曹斌，王开友.神经节苷脂对大鼠急性脊髓损伤后运动诱发电位和后肢运动功能的影响[J].山东医药，2008，48（10）：28-29
[3]SheJQ，WangM，ZhuD M，et a1.Effect of ganglioside on Synaptic plasticity of hippocampus in lead-exposed rats in vivo[J].Brain Res，2005，1060（1-2）：162-169
[4]吴景冬，龚成，唐光平.甲基强的松龙联合神经节苷酯治疗急性脊髓损伤[J].中国保健营养：临床医学学刊，2009，18（8）：57-59
[5]王易虎，易南，张灿久.康复训练加神经节苷脂对脊髓损伤恢复期的治疗作用[J].中国临床康复，2003，7（26）：3604-3605