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摘要：目的：观察肝移植患者围手术期护理的效果，总结护理经验。方法：回顾分析自2013年1月到2014年3月期间，在我院实施肝移植的25例患者的临床资料。对25例肝移植患者的术前护理、术前准备、术中护理和术后护理措施进行总结、分析和改善。结果：25例患者经手术治疗和悉心护理后均痊愈。经总结分析资料后，护理方法得到改进，为日后的护理提供指导。结论：围术期的护理能减少并发症的发生，改善患者的生存质量，影响肝移植患者的预后。
关键词：肝移植；围术期；护理；预后；临床资料
肝硬化、肝功能衰竭和先天性代谢病等肝脏疾病严重危害国人的健康，肝移植是治疗这些肝脏疾病的主要方法，据不完全统计肝移植已可根治60多种肝脏疾病。20世纪90年代，我国肝移植技术得到迅速发展和普及，2006年我国肝移植年度例数已达3000余例，累计超过8000例，规模已居全球第二位[1]。随着技术发展和普及，目前肝移植术的治疗效果要比较之前的效果明显改善，肝移植后，患者的第1、3、5年的生存率分别达到75%～85%、55%～65%和45%～50%[2]。但目前，肝移植仍然存在很多问题需要解决，如肝移植后患者可能会出现肝动脉血栓形成、肝动脉狭窄、急性免疫排斥、小肝综合征和胆道并发症等。围术期的悉心护理可以减少或预防相关的并发症，改善患者的预后。现报告我院对肝移植患者实施的围术期护理。
1 资料与方法
1.1 基本资料
回顾分析自2013年1月到2014年3月期间，在我院实施肝移植的25例患者的临床资料。患者年龄分布36～63岁，平均年龄为45.78 ± 3.12岁；男性18例，女性7例；重型肝炎2例，单纯肝硬化7例，肝硬化合并原发性肝癌13例；代谢性肝病3例。术前肝脏储备功能分级，A级14例，B级8例，C级3例。25例患者均进行异体移植术。
1.2 护理方法
1.2.1 护理评估
根据患者的病情以及身体状况评估手术风险，目前状况是否适宜手术。（1）对患者进行心、肺、肝、肾功能的评估，心、肺、肾功能的评估评估方法与外科手术相同。肝脏功能评估采用Child-Pugh分级标准对患者的肝功能进行评估，功能分A、B、C三级，C代表肝脏损伤严重，手术的风险比较大。（2）正确评估体内水钠潴留情况，可以为术后液体的负平衡提供佐证，负平衡量的多少取决于组织间隙液体量，但临床上一般根据中心静脉压进行判断负平衡量。肝硬化失代偿期患者因病生理因素的影响可导致体内水钠潴留，诱发胸、腹水和水肿。（3）营养状态评估，大部分末期肝病患者存在营养不良，营养不良能影响患者的预后，影响患者的康复。（4）患者年龄太大，或肝外存在难以根治的恶性肿瘤等是不适宜进行肝移植的，另外肝功能失代偿期患者可并发肝肾综合征和肝肺综合征，两个综合征会增加肝移植的风险。
1.2.2 术前护理
（1）心理护理，需要肝移植患者普遍病情严重，移植费用较高，并且还有复发的可能性。患者的心理特点比较反复，可以见到痊愈的希望，但又害怕疾病复发、术后治疗的高昂的费用，这应会使患者配合治疗的积极性下降，甚至选择放弃治疗。因此，良好的心理状态是保证手术顺利进行的基本条件。有针对性地对患者进行心理疏导，通过多种途径了解患者的顾虑，多于患者沟通，告知患者以往肝移植的成功案例，得到病人的信任。
（2）协助患者进行术前检查，收集检查报告单，在评估过程中向患者讲解各种检查的意义、时间、配合方法、注意事项等。做好常规备血、皮肤黏膜准备和肠道准备，对呼吸道的管理协助患者进行呼吸功能训练，由于腹部切口疼痛和绷带的束缚，患者的腹式呼吸运动受到限制，训练患者束腹深胸式呼吸运动防止术后早期小气道塌陷。另外，术后液排出不畅易发生肺部感，尤其是营养不良的患者，主动练习有效咳嗽方法，遵医嘱行肠外营养，。
1.2.3 术中护理
护理人员将供肝在无菌状态下保存，容器内要有足够的冰屑保持温度在0℃以下，同时要维持患者体温保持在37℃）保温，可用棉垫包裹四肢和肩部，减少因体温降低而诱发的并发症。骨隆突部位垫软枕，合理安置患者体位避免压疮的发生。术中可按摩患者双足后跟、枕部、肢体等，防止腓总神经及腋神经的损伤。可用适量的红霉素眼膏涂抹角膜防止角膜溃疡，导尿管连接精密尿袋，记录每小时尿量。
1.2.4 术后护理
（1）手术后严密监测患者的生命体征、血流动力学和凝血功能等，记录患者的体征变化，对体温较低的患者应给予复温护理，使用电热毯，待患者生命体征稳定后送回ICU病房。患者体位取去枕平卧位，抬高头部30～40°，专人进行心电监护。记录患者生命体征、麻醉清醒时间、精神状态、血氧饱和度和中心静脉压等，遵医嘱及时复查凝血酶原。
（2）应用呼吸机辅助患者呼吸，呼吸期间留意呼吸机上的各项观测指标，根据患者调整呼吸机参数。为防止呼吸道感染，清除患者呼吸道的分泌物，常规叩击胸背部，在呼吸管内滴加抗生素，每日定時进行口腔护理。待患者清醒并开始自主呼吸后，可以改气管插管面罩给氧。要应用血管活性药使肝移植术后早期CVP应维持6 mmHg以下预防水肿。对肝移植患者术需安置引流管的患者，护士每天更换引流袋，妥善固定各引流管，保持管道通畅、避免扭曲、堵塞或脱落。对皮肤的护理，术后第5 d可用75%酒精擦拭患者头部，第6 d开始可给患者洗头。对于女性患者用0.1%新洁尔灭溶液擦洗会阴部。
（3）合理的安排用药，保证免疫抑制剂的应用，其次才是是抗感染药物和止血药物。可以采用吗替麦考酚酯、FK506和激素三联免疫抑制剂方案进行免疫抑制，定期监测血药浓度变化，根据患者情况作出剂量调整。若出现胆道系统并发症、肝区疼痛、肝脏原发性无功能和排斥反应需及时报告医生。
2 结果
25例肝移植患者经手术治疗和悉心护理后均痊愈。经总结分析资料后，护理方法得到改进，为日后的护理提供指导。
3 小结
免疫排斥反应是肝移植手术无法规避的问题，T淋巴细胞的CD4 辅助性Th细胞中Th1和Th17与免疫排斥有关，Th2和Th3与免疫耐受有关，Th1向 Th2 细胞发生免疫偏离是移植耐受的机制之一[3]。肝移植术后高胆红素血症是最常见的并发症，目前发病机制尚未完全明确，可能与胆道狭窄、胆漏、胆泥和胆结石形成，或与急性排斥反应导致的水肿有关[4]。由于原因不明，高胆红素血症的防治变得比较棘手。肝动脉血栓、胆瘘、胆道狭窄、骨质疏松症和缺血性坏死均是肝移植术的常见并发症[5]。总之围术期的护理能减少并发症的发生，改善患者的生存质量，影响肝移植患者的预后。
参考文献：
[1]王敏，李扬，张燕舞，张玢，阿丽塔，许培扬，池慧.国际人体肝移植研究的文献计量分析[J].中华医学图书情报杂志，2010，01（1）：67-73.
[2]任振虎，张雷.肝移植的研究进展[J].医学综述，2008，13（2）：1982-1985.
[3]Chen Y，Chen J，Liu Z，et al.Relationship between TH1/TH2 cytokines and inmune tolerance in liver transplantation in rats[J].Transplant Proc，2008，40（8）：2691-2695.
[4]徐王刚，曾仲.肝移植术后高胆红素血症的发病机制及研究进展[J].中国医疗前沿，2009，20（1）：20-21+28.
[5]黄文峰，张小玲，谢志军，舒涛.肝移植的研究进展及常见并发症处理[J].中国组织工程研究，2012，05（3）：907-910.
关键词：肝移植；围术期；护理；预后；临床资料
肝硬化、肝功能衰竭和先天性代谢病等肝脏疾病严重危害国人的健康，肝移植是治疗这些肝脏疾病的主要方法，据不完全统计肝移植已可根治60多种肝脏疾病。20世纪90年代，我国肝移植技术得到迅速发展和普及，2006年我国肝移植年度例数已达3000余例，累计超过8000例，规模已居全球第二位[1]。随着技术发展和普及，目前肝移植术的治疗效果要比较之前的效果明显改善，肝移植后，患者的第1、3、5年的生存率分别达到75%～85%、55%～65%和45%～50%[2]。但目前，肝移植仍然存在很多问题需要解决，如肝移植后患者可能会出现肝动脉血栓形成、肝动脉狭窄、急性免疫排斥、小肝综合征和胆道并发症等。围术期的悉心护理可以减少或预防相关的并发症，改善患者的预后。现报告我院对肝移植患者实施的围术期护理。
1 资料与方法
1.1 基本资料
回顾分析自2013年1月到2014年3月期间，在我院实施肝移植的25例患者的临床资料。患者年龄分布36～63岁，平均年龄为45.78 ± 3.12岁；男性18例，女性7例；重型肝炎2例，单纯肝硬化7例，肝硬化合并原发性肝癌13例；代谢性肝病3例。术前肝脏储备功能分级，A级14例，B级8例，C级3例。25例患者均进行异体移植术。
1.2 护理方法
1.2.1 护理评估
根据患者的病情以及身体状况评估手术风险，目前状况是否适宜手术。（1）对患者进行心、肺、肝、肾功能的评估，心、肺、肾功能的评估评估方法与外科手术相同。肝脏功能评估采用Child-Pugh分级标准对患者的肝功能进行评估，功能分A、B、C三级，C代表肝脏损伤严重，手术的风险比较大。（2）正确评估体内水钠潴留情况，可以为术后液体的负平衡提供佐证，负平衡量的多少取决于组织间隙液体量，但临床上一般根据中心静脉压进行判断负平衡量。肝硬化失代偿期患者因病生理因素的影响可导致体内水钠潴留，诱发胸、腹水和水肿。（3）营养状态评估，大部分末期肝病患者存在营养不良，营养不良能影响患者的预后，影响患者的康复。（4）患者年龄太大，或肝外存在难以根治的恶性肿瘤等是不适宜进行肝移植的，另外肝功能失代偿期患者可并发肝肾综合征和肝肺综合征，两个综合征会增加肝移植的风险。
1.2.2 术前护理
（1）心理护理，需要肝移植患者普遍病情严重，移植费用较高，并且还有复发的可能性。患者的心理特点比较反复，可以见到痊愈的希望，但又害怕疾病复发、术后治疗的高昂的费用，这应会使患者配合治疗的积极性下降，甚至选择放弃治疗。因此，良好的心理状态是保证手术顺利进行的基本条件。有针对性地对患者进行心理疏导，通过多种途径了解患者的顾虑，多于患者沟通，告知患者以往肝移植的成功案例，得到病人的信任。
（2）协助患者进行术前检查，收集检查报告单，在评估过程中向患者讲解各种检查的意义、时间、配合方法、注意事项等。做好常规备血、皮肤黏膜准备和肠道准备，对呼吸道的管理协助患者进行呼吸功能训练，由于腹部切口疼痛和绷带的束缚，患者的腹式呼吸运动受到限制，训练患者束腹深胸式呼吸运动防止术后早期小气道塌陷。另外，术后液排出不畅易发生肺部感，尤其是营养不良的患者，主动练习有效咳嗽方法，遵医嘱行肠外营养，。
1.2.3 术中护理
护理人员将供肝在无菌状态下保存，容器内要有足够的冰屑保持温度在0℃以下，同时要维持患者体温保持在37℃）保温，可用棉垫包裹四肢和肩部，减少因体温降低而诱发的并发症。骨隆突部位垫软枕，合理安置患者体位避免压疮的发生。术中可按摩患者双足后跟、枕部、肢体等，防止腓总神经及腋神经的损伤。可用适量的红霉素眼膏涂抹角膜防止角膜溃疡，导尿管连接精密尿袋，记录每小时尿量。
1.2.4 术后护理
（1）手术后严密监测患者的生命体征、血流动力学和凝血功能等，记录患者的体征变化，对体温较低的患者应给予复温护理，使用电热毯，待患者生命体征稳定后送回ICU病房。患者体位取去枕平卧位，抬高头部30～40°，专人进行心电监护。记录患者生命体征、麻醉清醒时间、精神状态、血氧饱和度和中心静脉压等，遵医嘱及时复查凝血酶原。
（2）应用呼吸机辅助患者呼吸，呼吸期间留意呼吸机上的各项观测指标，根据患者调整呼吸机参数。为防止呼吸道感染，清除患者呼吸道的分泌物，常规叩击胸背部，在呼吸管内滴加抗生素，每日定時进行口腔护理。待患者清醒并开始自主呼吸后，可以改气管插管面罩给氧。要应用血管活性药使肝移植术后早期CVP应维持6 mmHg以下预防水肿。对肝移植患者术需安置引流管的患者，护士每天更换引流袋，妥善固定各引流管，保持管道通畅、避免扭曲、堵塞或脱落。对皮肤的护理，术后第5 d可用75%酒精擦拭患者头部，第6 d开始可给患者洗头。对于女性患者用0.1%新洁尔灭溶液擦洗会阴部。
（3）合理的安排用药，保证免疫抑制剂的应用，其次才是是抗感染药物和止血药物。可以采用吗替麦考酚酯、FK506和激素三联免疫抑制剂方案进行免疫抑制，定期监测血药浓度变化，根据患者情况作出剂量调整。若出现胆道系统并发症、肝区疼痛、肝脏原发性无功能和排斥反应需及时报告医生。
2 结果
25例肝移植患者经手术治疗和悉心护理后均痊愈。经总结分析资料后，护理方法得到改进，为日后的护理提供指导。
3 小结
免疫排斥反应是肝移植手术无法规避的问题，T淋巴细胞的CD4 辅助性Th细胞中Th1和Th17与免疫排斥有关，Th2和Th3与免疫耐受有关，Th1向 Th2 细胞发生免疫偏离是移植耐受的机制之一[3]。肝移植术后高胆红素血症是最常见的并发症，目前发病机制尚未完全明确，可能与胆道狭窄、胆漏、胆泥和胆结石形成，或与急性排斥反应导致的水肿有关[4]。由于原因不明，高胆红素血症的防治变得比较棘手。肝动脉血栓、胆瘘、胆道狭窄、骨质疏松症和缺血性坏死均是肝移植术的常见并发症[5]。总之围术期的护理能减少并发症的发生，改善患者的生存质量，影响肝移植患者的预后。
参考文献：
[1]王敏，李扬，张燕舞，张玢，阿丽塔，许培扬，池慧.国际人体肝移植研究的文献计量分析[J].中华医学图书情报杂志，2010，01（1）：67-73.
[2]任振虎，张雷.肝移植的研究进展[J].医学综述，2008，13（2）：1982-1985.
[3]Chen Y，Chen J，Liu Z，et al.Relationship between TH1/TH2 cytokines and inmune tolerance in liver transplantation in rats[J].Transplant Proc，2008，40（8）：2691-2695.
[4]徐王刚，曾仲.肝移植术后高胆红素血症的发病机制及研究进展[J].中国医疗前沿，2009，20（1）：20-21+28.
[5]黄文峰，张小玲，谢志军，舒涛.肝移植的研究进展及常见并发症处理[J].中国组织工程研究，2012，05（3）：907-910.