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摘要：对脑出血并发急性肾功能损害的原因进行分析，探讨护理对策。对38例脑出血并发急性肾功能损害的原因进行分析。结果表明：脑部严重病变、药物激素、老年人器官的退行性改变、高血压。糖尿病、脑出血应激状态及脑出血并发症等因素常可导致肾功能损害的发生；严重患者重点监测意识、瞳孔、生命体征变化及肾功能、血液透析。正确使用脱水剂、加强老年患者的观察和护理、积极治疗与预防并发症等护理，可提高治疗效果。
关键词：脑出血 肾功能损害 原因分析 护理对策
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.436
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0379-01
1 临床资料
本组38名患者中，男22例，女16例。年龄60～85岁（平均64.1岁）。所有病例均在就诊时头颅CT、MRI证实，有高血压病史31例，糖尿病史7例，合并冠心病病史8例，合并高血脂6例，伴有尿路感染1例，呼吸道感染8例消化道出血6例，水电解质紊乱25例；发现前无明确肾脏病史。入院时行肾功能检查，均在正常范围。发现有肾功能损害的表现为发病后1～7天，表现为尿量减少，急剧加重氮质血症，均符合急性肾功能衰竭诊断标准。
2 原因分析
2.1 脑部严重病变直接导致肾功能损害。当病变直接侵犯丘脑或脑水肿、颅内高压使丘脑或中线结构受到破坏，引起下丘脑-垂体功能改变。另外大脑皮质可通过丘脑下部、脑干、脊髓侧索途径传导交感神经双重调节紊乱，直接或间接影响内脏功能，使体内分解代谢亢进，肝脏合成尿素增多。同时肾脏因缺血缺氧，肾功能不同程度受到损害致体内代谢产物排出障碍，血尿素氮升高。患者脑部损伤较重者（出血量大，且靠近脑室或破入脑室，同时伴有明显的中线结构移位），机体各内脏器官应激功能明显减退，引起脑-心、脑、肾综合征，肾血管容易发生痉挛收缩，导致肾血流减少，肾小管坏死。
2.2 药物引起肾功能损害发生。临床上给予脱水药、抗生素导致肾功能损害。特别是大量应用甘露醇可使肾血管及肾小管细胞膜通透性改变，可直接引起肾血管收缩，是肾小管滤过率下降；当甘露醇进入人体内量大于其排泄量时，即可在体内积蓄，引起广泛的肾小管上皮细胞肿，肾小管闭塞，导致渗透性肾病。甘露醇使尿中的溶质排出增多，刺激肾小球旁致密斑，经管-球反馈，引起入球小动脉的强烈收缩和痉挛，从而发生肾功能损害；而大剂量脱水剂使用容易引起失水、电解质紊乱而导致肾前性肾衰。肾毒性抗生素也是造成肾损害的主要因素。
2.3 老年人器官的退行性改变。随着年龄的增长，肾脏也发生着退行性改变，表现为肾单位数量减少，从20～90岁，肾小球过滤率减少46%，肾血流量减少53%，40岁以后肾血流量每十年约减少10%，再吸收能力降低，浓缩功能减低，同时由于老年人的肌肉量减少，故血清肌酐浓度降低，这些都大大的增加了肾功能损害的几率。
2.4 其他。其他一些常见病，如高血压、糖尿病、导致肾脏主干动脉或分支动脉的血流量减少，肾脏的灌注下降；脑出血应激状态及脑出血时常伴有感染、脱水、过度利尿、高热、水、电解质紊乱等，使有效循环血容量不足导致肾脏灌注不足，使肾脏处于缺血状态，极大增加了肾损害发生的可能性。
3 护理对策
3.1 护理政策。脑部病变严重，出血量大着（大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上），应尽早采用神经外科手术或微创血肿清除术，控制脑水肿，降低颅内压。脑水肿明显者，生命体征不平衡，应进行床边监护仪行24h监测，观察有无脑疝的先兆症状，如头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升高、脉搏变慢。呼吸不规则等，应立即通知医生及时处理；还应及时检查血BUN和Cr，必要时检查α1和β2微球蛋白，因为后二者是更敏感的早期肾功能参数，当患者病情变化时要及时检查BUN和Cr。同时对脑水肿严重致颅内高压增高的患者要严密观察治疗用药后有无水电解质紊乱及肾毒性反应。及时抽血检查电解质和肾功能，观察有无脱水及排尿量异常状况，观察尿液的颜色、性状，正确记录24小时出入量。必要时进行血液透析。
3.2 正确使用脱水剂。虽然甘露醇有明显的肾毒性，但对脑出血有明显的脑水肿需快速脱水降颅压者，首选20%甘露醇100ml静脉滴注（30min内滴完），输入后4h内尿量少于200ml者，要慎用或停用，并检查肾功能；为减少和防止使用甘露醇损害肾功能，可改为每次静滴20%甘露醇100ml，并可用速尿交替注射，以减少甘露醇的用量。也可与10%甘油交替使用，甘油不会引起大量水分和电解质的丧失，因其浓度过高或滴注过快可发生溶血、血红蛋白尿，因此在应用过程中要注意观察。临床上，对已出现肾功能改变但脑水肿还十分明显者，可使用人血白蛋白，脱水效果好，但其价格昂贵，一般人不能接受。
3.3 加强老年病人的观察和护理。由于老年人疾病症状常不典型，因此，要早预防、早发现、早诊断、早治疗。加强老年病人的心理护理，做好心理疏导及安全防护；防止医源性因素，对老年病人的甘露醇用量要减少，防止甘露醇的肾毒性，同时应避免肾毒性药物的联合应用；及时检测肾功能及血生化的变化，一旦发现异常及时处理。
3.4 积极预防和治疗并发症。脑出血病人的预后决定于出血部位、出血量、全身情况及是否存在合并症。早期发现急性期应激性溃疡及时处理；定时协助翻身，保持皮肤粘膜完整，防止压疮的形成；保持呼吸道畅通，防止坠积性肺炎及误吸；对中枢性高热病人应采取头部物理降温等。
4 效果
通过以上护理对策，本组患者38例，其中33例痊愈及好转，死亡4例，自动出院1例，总有效率达86.8%，死亡率10.5%，疗效显著。
关键词：脑出血 肾功能损害 原因分析 护理对策
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.436
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0379-01
1 临床资料
本组38名患者中，男22例，女16例。年龄60～85岁（平均64.1岁）。所有病例均在就诊时头颅CT、MRI证实，有高血压病史31例，糖尿病史7例，合并冠心病病史8例，合并高血脂6例，伴有尿路感染1例，呼吸道感染8例消化道出血6例，水电解质紊乱25例；发现前无明确肾脏病史。入院时行肾功能检查，均在正常范围。发现有肾功能损害的表现为发病后1～7天，表现为尿量减少，急剧加重氮质血症，均符合急性肾功能衰竭诊断标准。
2 原因分析
2.1 脑部严重病变直接导致肾功能损害。当病变直接侵犯丘脑或脑水肿、颅内高压使丘脑或中线结构受到破坏，引起下丘脑-垂体功能改变。另外大脑皮质可通过丘脑下部、脑干、脊髓侧索途径传导交感神经双重调节紊乱，直接或间接影响内脏功能，使体内分解代谢亢进，肝脏合成尿素增多。同时肾脏因缺血缺氧，肾功能不同程度受到损害致体内代谢产物排出障碍，血尿素氮升高。患者脑部损伤较重者（出血量大，且靠近脑室或破入脑室，同时伴有明显的中线结构移位），机体各内脏器官应激功能明显减退，引起脑-心、脑、肾综合征，肾血管容易发生痉挛收缩，导致肾血流减少，肾小管坏死。
2.2 药物引起肾功能损害发生。临床上给予脱水药、抗生素导致肾功能损害。特别是大量应用甘露醇可使肾血管及肾小管细胞膜通透性改变，可直接引起肾血管收缩，是肾小管滤过率下降；当甘露醇进入人体内量大于其排泄量时，即可在体内积蓄，引起广泛的肾小管上皮细胞肿，肾小管闭塞，导致渗透性肾病。甘露醇使尿中的溶质排出增多，刺激肾小球旁致密斑，经管-球反馈，引起入球小动脉的强烈收缩和痉挛，从而发生肾功能损害；而大剂量脱水剂使用容易引起失水、电解质紊乱而导致肾前性肾衰。肾毒性抗生素也是造成肾损害的主要因素。
2.3 老年人器官的退行性改变。随着年龄的增长，肾脏也发生着退行性改变，表现为肾单位数量减少，从20～90岁，肾小球过滤率减少46%，肾血流量减少53%，40岁以后肾血流量每十年约减少10%，再吸收能力降低，浓缩功能减低，同时由于老年人的肌肉量减少，故血清肌酐浓度降低，这些都大大的增加了肾功能损害的几率。
2.4 其他。其他一些常见病，如高血压、糖尿病、导致肾脏主干动脉或分支动脉的血流量减少，肾脏的灌注下降；脑出血应激状态及脑出血时常伴有感染、脱水、过度利尿、高热、水、电解质紊乱等，使有效循环血容量不足导致肾脏灌注不足，使肾脏处于缺血状态，极大增加了肾损害发生的可能性。
3 护理对策
3.1 护理政策。脑部病变严重，出血量大着（大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上），应尽早采用神经外科手术或微创血肿清除术，控制脑水肿，降低颅内压。脑水肿明显者，生命体征不平衡，应进行床边监护仪行24h监测，观察有无脑疝的先兆症状，如头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升高、脉搏变慢。呼吸不规则等，应立即通知医生及时处理；还应及时检查血BUN和Cr，必要时检查α1和β2微球蛋白，因为后二者是更敏感的早期肾功能参数，当患者病情变化时要及时检查BUN和Cr。同时对脑水肿严重致颅内高压增高的患者要严密观察治疗用药后有无水电解质紊乱及肾毒性反应。及时抽血检查电解质和肾功能，观察有无脱水及排尿量异常状况，观察尿液的颜色、性状，正确记录24小时出入量。必要时进行血液透析。
3.2 正确使用脱水剂。虽然甘露醇有明显的肾毒性，但对脑出血有明显的脑水肿需快速脱水降颅压者，首选20%甘露醇100ml静脉滴注（30min内滴完），输入后4h内尿量少于200ml者，要慎用或停用，并检查肾功能；为减少和防止使用甘露醇损害肾功能，可改为每次静滴20%甘露醇100ml，并可用速尿交替注射，以减少甘露醇的用量。也可与10%甘油交替使用，甘油不会引起大量水分和电解质的丧失，因其浓度过高或滴注过快可发生溶血、血红蛋白尿，因此在应用过程中要注意观察。临床上，对已出现肾功能改变但脑水肿还十分明显者，可使用人血白蛋白，脱水效果好，但其价格昂贵，一般人不能接受。
3.3 加强老年病人的观察和护理。由于老年人疾病症状常不典型，因此，要早预防、早发现、早诊断、早治疗。加强老年病人的心理护理，做好心理疏导及安全防护；防止医源性因素，对老年病人的甘露醇用量要减少，防止甘露醇的肾毒性，同时应避免肾毒性药物的联合应用；及时检测肾功能及血生化的变化，一旦发现异常及时处理。
3.4 积极预防和治疗并发症。脑出血病人的预后决定于出血部位、出血量、全身情况及是否存在合并症。早期发现急性期应激性溃疡及时处理；定时协助翻身，保持皮肤粘膜完整，防止压疮的形成；保持呼吸道畅通，防止坠积性肺炎及误吸；对中枢性高热病人应采取头部物理降温等。
4 效果
通过以上护理对策，本组患者38例，其中33例痊愈及好转，死亡4例，自动出院1例，总有效率达86.8%，死亡率10.5%，疗效显著。