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[摘 要] 目的 探讨依达拉奉注射液对急性脑梗死溶栓患者血清基质金属蛋白9（MMP-9）水平、出血性转化以及神经功能缺损评分的影响。方法 把在本院治疗的急性脑梗死溶栓患者130例，随机分为观察组（65例）和对照组（65例）;对照组患者应用常规治疗，观察组患者在常规治疗基础上加用依达拉奉治疗;比较两组患者MMP-9水平、出血性转化率及神经功能缺损评分差异。结果 观察组溶栓后12h MMP-9（239.90±53.30）μg/L、溶栓后2d MMP-9（274.10±69.10）μg/L、溶栓后3d MMP-9（241.50±71.20）μg/L、溶栓后7d MMP-9（183.60±21.50）μg/L、溶栓后15d MMP-9（140.30±34.70）μg/L均明显低于对照组各相应时间点的MMP-9水平，差异有统计学意义（均P<0.01）;观察组溶栓后2d神经功能缺损评分（10.90±1.10）分、溶栓后3d（9.50±2.50）分、溶栓后7d（7.40±1.40）分、溶栓后15d（4.30±0.50）分均低于對照组相应时间神经功能缺损评分，差异有统计学意义（均P<0.05）。结论 针对急性脑梗死溶栓患者应用依达拉奉治疗可降低MMP-9表达、出血性转化率，促进患者神经功能恢复。
[关键词] 依达拉奉;急性脑梗死;基质金属蛋白-9;出血性转化;神经功能缺损评分
中图分类号：R743.3
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2019）03-0252-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.017
依达拉奉是治疗急性脑梗死的常用药，神经系统中的应用越来越广。国外文献显示，依达拉奉可通过降低机体炎症因子的水平，明显改善脑梗死患者的神经功能，进而安全有效地抑制和降低基质金属蛋白-9（MMP-9）水平，降低溶栓出血性转化的发生率，但国内的相关研究资料较少[1]。因此，本研究探讨依达拉奉对急性脑梗死患者MMP-9表达、出血性转化及神经功能评分的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集2014年2月至2017年6月在本院治疗的急性脑梗死溶栓患者130例，采用随机数字表法分为观察组及对照组，每组均为65例。本研究方案经本院伦理委员会批准。纳入标准：（1）均符合急性脑梗死诊断标准[2];（2）符合静脉溶栓适应症[2];（3）首次发病;（4）患者或家属同意并签写知情同意书;（5）临床资料完善。排除标准：（1）中国急性缺血性脑梗死溶栓禁忌证及相对禁忌证[2];（2）合并感染、肿瘤、严重的心脏疾病，肝与肾功能衰竭等疾病患者。两组年龄、性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病、冠心病比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 方法：
1.2.1 治疗方案：（1）溶栓治疗方案：阿替普酶（rt-PA，爱通立，德国勃林格翰制药公司生产，注册证号：S20160055）0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注1小时。（2）对照组患者基础治疗方案：维持水、电解质平衡，调整血压、降血糖、纠正血脂异常等对症治疗，并且根据患者病情，给予阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂、抗炎，丁苯酞氯化钠注射促进侧枝循环等常规治疗;（3）观察组患者治疗方案：常规基础治疗方案加用依达拉奉（吉林省博大制药股份有限公司，国药准字：H20051992）治疗，依达拉奉30mg+0.9%氯化钠注射液100mL混匀静滴均每日2次，连用14天，用药期间监测肝、肾功能及出凝血时间。
1.2.2 资料收集：包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压病、糖尿病及冠心病等。分别采集研究对象溶栓前、溶栓后12h、2d、3d、7d、15d静脉血标本（静脉血标本置于抗凝管，室温静置40min，离心15min，保存-70℃），应用酶联免疫吸附试验抗体夹心法测定MMP-9水平，并且在根据《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》评价患者神经功能缺损评分;溶栓24h后给予复查头颅CT/MRI或者病情恶化时即可复查头颅CT/MRI，以明确是否存在脑出血性转化。
1.2.3 出血性转化标准：欧洲急性卒中研究（ECASSⅡ）[3]根据CT的影像学表现，即低密度梗死区域内出现的高密度影的范围大小，将HT分为4型：（1）HI-1型：梗死灶边缘的点状出血;（2）HI-2型：梗死灶内融合性斑点状出血，无占位效应;（3）脑实质血肿（parenchymal hematoma，PH）l型：血肿不超过梗死面积的30%，有轻度占位效应;（4）PH2型：血肿大于梗死面积的30%，有明显占位效应。
1.3 统计学处理：所有数据应用SPSS21.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以（x -±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者溶栓前后MMP-9水平比较：观察组患者溶栓后12h、2d、3d、7d、15d的MMP-9水平均明显低于对照组各相应时间点MMP-9水平，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。
2.2 两组患者出血转化例数比较：观察组总体出血性转化明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表3。
2.3 两组患者溶栓前后神经功能缺损评分比较：观察组溶栓后2d、3d、7d、15d评分均低于对照组相应时间神经功能缺损评分，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.4 不良反应：治疗14d内，观察组皮疹2例，皮肤黏膜出血1例，上腹不适、恶心2例，肝功能轻度异常2例，共7例，不良反应率10.77%;对照组皮肤瘙痒2例，皮肤黏膜出血3例，腹胀、便秘1例，肝功能轻度异常3例，共9例，不良反应率13.85%。两组患者的不良反应发生率差异无统计学意义（χ2=0.26，P>0.05），依达拉奉并未增加不良反应，安全性好。两组患者的不良反应均轻微，经对症处理后均能缓解，未影响继续用药。 3 讨论
依达拉奉是具有水和脂溶性属性的小分子基团，血脑屏障的通透率约是60%[4]。rt-PA溶栓患者依达拉奉能降低血MMP-9浓度[5]。本研究结果发现MMP-9阳性细胞在缺血再灌注后3h开始表达，这与Rosenberg等的结果一致，而且与血脑屏障的开放时间一致。MMP-9阳性表达细胞数在缺血再灌注后12h，1d，2d，4d，7d均显著增加，其中2d为高峰期，4d后渐下降。本研究发现观察组患者溶栓后12h、2d、3d、7d、15d MMP-9均明显低于对照组各相应时间点MMP-9水平，差异有统计学意义（P<0.05），与Isahaya[5]、张莉峰[6]等研究结果相一致，提示依达拉奉能够有效地降低脑梗死溶栓患者血MMP-9水平。
急性脑梗死rt-PA溶栓后出血性转化，实质为血脑屏障的破坏[7];当血脑屏障渗透性增加后，脑梗死后的出血性转化即可出现。缺血时间发作的几秒到几分钟内脑血管因血脑屏障被破坏，而被再灌注导致侧支循环开放，导致出血转化的发生。研究提示脑缺血溶栓后再灌注损伤可诱发严重的炎症反应，生成大量自由基，释放许多炎症介质[8，9];作为炎性反应标志之一的细胞因子MMP-9在缺血-再灌注損伤和氧化应激时表达及活性增加[10]，可以水解细胞内皮细胞内紧密连接蛋白结构（纤维连接蛋白、Ⅳ型胶原蛋白及层黏蛋白），能够破坏血脑屏障的完整性，为溶栓后发生出血性转化的重要因子。rt-PA为纤溶酶原激活剂，其纤维蛋白在MMP-9的激活过程中起了重要作用，从而使MMP-9表达增加引起出血转化的风险[11]。观察组总体出血性转化占10.77%，明显低于对照组占36.92%，差异有统计学意义，提示依达拉奉可降低rt-PA溶栓后出血性转化发生率。依达拉奉作为一种较强的自由基清除剂和抗氧化剂可抑制细胞膜脂质过氧化反应、上调线粒体跨膜电位、降低钙超载及抑制神经细胞凋亡，及时有效清除氧自由基，减少过度形成的自由基对MMP-9的诱导激活，起到保护血脑屏障的作用，从而减少脑梗死溶栓后出血性转化的发生率。与本研究所得结果一致。同时依达拉奉可降低血管内皮素、细胞间黏附分子-1和单核细胞趋化因子-1，有效的减少脑出血的发生。
本研究亦发现，观察组溶栓后2d、3d、7d、15d神经功能缺损评分、均低于对照组相应时间神经功能缺损评分，提示依达拉奉可以改善神经功能症状。与Sharma[12]研究结果相一致。依达拉奉静脉给药后静滴10分钟达血药浓度，可迅速清除脑内具有高度细胞毒性的羟基基团，可抑制脂质过氧化作用，减轻脑缺血和脑缺血引起的脑水肿及组织损伤，减少缺血半暗带面积、防止梗死灶扩大，减少迟发性脑细胞死亡，改善神经功能。
本研究的局限性包括：（1）研究对象来自同一地区;（2）样本量偏小，需进一步扩大样本量进行分析。
参考文献
[1]Krishna SM， Trollope AF， Golledge J. The relevance of epigenetics to occlusive cerebral and peripheral arterial disease[J]. Clin Sci，2015，128（9）：537-558.
[2]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.
[3]Asahi M， Wang X， Mori T， et al. Effects of matrix meta lloproteinase-9 gene knock-out on the proteolysis of blood-brain barrier and white matter components after cerebral ischemia[J]. Neurosci，2001，21：7724-7732.
[4]Rosenberg GA， Estrada EY， Dencoff JE. Matrix metalloproteinasesand TIMPs are associated with blood-brain barrier opening afterreperfusion in rat brain[J]. Stroke，1998，29（10）：2189-2195.
[5]Isahaya K， Yamada K， Yamatoku M， et al. Effects of edaravone， a free radical scavenger， on serum levels of inflammatory biomarkers in acute brain infarction[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2012，21（2）：102-107.
[6]张莉峰，肖悠美，王爱丽.依达拉奉对急性脑梗死患者rt-PA静脉溶栓后MMP-9表达及出血性转化的影响[J].中国急救医学，2016，36（10）：913-917.
[7]陈春燕，孙晓江，陆学胜.依达拉奉对于急性脑梗死溶栓患者MMP-9水平及出血性转化的影响[J].中国老年学杂志，2015，35（13）：3788-3790.
[8]刘春岭，李慧，张超，等.依达拉奉联合氯吡格雷对老年急性脑梗死患者炎性因子及预后的影响分析[J].中国地方病防治杂志，2017，29（2）：203-203.
[9]赵玉娟.依达拉奉联合神经节苷脂对脑梗死患者神经功能缺损症状和生活能力的影响[J].重庆医学，2015，28（9）：1226-1228.
[10]Helseth R， Weiss TW， Opstad TB， et al. Associations between circulating prteins and corresponding genes expressed in coronary thrombi in patients with acute myocardial infarction[J]. Thromb Res，2015，136（6）：1240-1244.
[11]Lukic-Panin V， Deguchi K， Yamashita T， et al. Free radical scavenger edaravone administration protects against tissue plasminogen activator induced oxidative stress and blood brain barrier damage[J]. Curr Neurovascu Res，2010，7（4）：319-329.
[12]Sharma P， Sinha M， Shukla R， et al. A randomized controlled clinical trial to compare the safety and efficacy of edaravone in acute ischemic stroke[J]. Ann Indian Acad Neurol，2011，14（2）：103.
（收稿日期：2018-10-29）
[关键词] 依达拉奉;急性脑梗死;基质金属蛋白-9;出血性转化;神经功能缺损评分
中图分类号：R743.3
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2019）03-0252-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.017
依达拉奉是治疗急性脑梗死的常用药，神经系统中的应用越来越广。国外文献显示，依达拉奉可通过降低机体炎症因子的水平，明显改善脑梗死患者的神经功能，进而安全有效地抑制和降低基质金属蛋白-9（MMP-9）水平，降低溶栓出血性转化的发生率，但国内的相关研究资料较少[1]。因此，本研究探讨依达拉奉对急性脑梗死患者MMP-9表达、出血性转化及神经功能评分的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集2014年2月至2017年6月在本院治疗的急性脑梗死溶栓患者130例，采用随机数字表法分为观察组及对照组，每组均为65例。本研究方案经本院伦理委员会批准。纳入标准：（1）均符合急性脑梗死诊断标准[2];（2）符合静脉溶栓适应症[2];（3）首次发病;（4）患者或家属同意并签写知情同意书;（5）临床资料完善。排除标准：（1）中国急性缺血性脑梗死溶栓禁忌证及相对禁忌证[2];（2）合并感染、肿瘤、严重的心脏疾病，肝与肾功能衰竭等疾病患者。两组年龄、性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病、冠心病比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 方法：
1.2.1 治疗方案：（1）溶栓治疗方案：阿替普酶（rt-PA，爱通立，德国勃林格翰制药公司生产，注册证号：S20160055）0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注1小时。（2）对照组患者基础治疗方案：维持水、电解质平衡，调整血压、降血糖、纠正血脂异常等对症治疗，并且根据患者病情，给予阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂、抗炎，丁苯酞氯化钠注射促进侧枝循环等常规治疗;（3）观察组患者治疗方案：常规基础治疗方案加用依达拉奉（吉林省博大制药股份有限公司，国药准字：H20051992）治疗，依达拉奉30mg+0.9%氯化钠注射液100mL混匀静滴均每日2次，连用14天，用药期间监测肝、肾功能及出凝血时间。
1.2.2 资料收集：包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压病、糖尿病及冠心病等。分别采集研究对象溶栓前、溶栓后12h、2d、3d、7d、15d静脉血标本（静脉血标本置于抗凝管，室温静置40min，离心15min，保存-70℃），应用酶联免疫吸附试验抗体夹心法测定MMP-9水平，并且在根据《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》评价患者神经功能缺损评分;溶栓24h后给予复查头颅CT/MRI或者病情恶化时即可复查头颅CT/MRI，以明确是否存在脑出血性转化。
1.2.3 出血性转化标准：欧洲急性卒中研究（ECASSⅡ）[3]根据CT的影像学表现，即低密度梗死区域内出现的高密度影的范围大小，将HT分为4型：（1）HI-1型：梗死灶边缘的点状出血;（2）HI-2型：梗死灶内融合性斑点状出血，无占位效应;（3）脑实质血肿（parenchymal hematoma，PH）l型：血肿不超过梗死面积的30%，有轻度占位效应;（4）PH2型：血肿大于梗死面积的30%，有明显占位效应。
1.3 统计学处理：所有数据应用SPSS21.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以（x -±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者溶栓前后MMP-9水平比较：观察组患者溶栓后12h、2d、3d、7d、15d的MMP-9水平均明显低于对照组各相应时间点MMP-9水平，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。
2.2 两组患者出血转化例数比较：观察组总体出血性转化明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表3。
2.3 两组患者溶栓前后神经功能缺损评分比较：观察组溶栓后2d、3d、7d、15d评分均低于对照组相应时间神经功能缺损评分，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.4 不良反应：治疗14d内，观察组皮疹2例，皮肤黏膜出血1例，上腹不适、恶心2例，肝功能轻度异常2例，共7例，不良反应率10.77%;对照组皮肤瘙痒2例，皮肤黏膜出血3例，腹胀、便秘1例，肝功能轻度异常3例，共9例，不良反应率13.85%。两组患者的不良反应发生率差异无统计学意义（χ2=0.26，P>0.05），依达拉奉并未增加不良反应，安全性好。两组患者的不良反应均轻微，经对症处理后均能缓解，未影响继续用药。 3 讨论
依达拉奉是具有水和脂溶性属性的小分子基团，血脑屏障的通透率约是60%[4]。rt-PA溶栓患者依达拉奉能降低血MMP-9浓度[5]。本研究结果发现MMP-9阳性细胞在缺血再灌注后3h开始表达，这与Rosenberg等的结果一致，而且与血脑屏障的开放时间一致。MMP-9阳性表达细胞数在缺血再灌注后12h，1d，2d，4d，7d均显著增加，其中2d为高峰期，4d后渐下降。本研究发现观察组患者溶栓后12h、2d、3d、7d、15d MMP-9均明显低于对照组各相应时间点MMP-9水平，差异有统计学意义（P<0.05），与Isahaya[5]、张莉峰[6]等研究结果相一致，提示依达拉奉能够有效地降低脑梗死溶栓患者血MMP-9水平。
急性脑梗死rt-PA溶栓后出血性转化，实质为血脑屏障的破坏[7];当血脑屏障渗透性增加后，脑梗死后的出血性转化即可出现。缺血时间发作的几秒到几分钟内脑血管因血脑屏障被破坏，而被再灌注导致侧支循环开放，导致出血转化的发生。研究提示脑缺血溶栓后再灌注损伤可诱发严重的炎症反应，生成大量自由基，释放许多炎症介质[8，9];作为炎性反应标志之一的细胞因子MMP-9在缺血-再灌注損伤和氧化应激时表达及活性增加[10]，可以水解细胞内皮细胞内紧密连接蛋白结构（纤维连接蛋白、Ⅳ型胶原蛋白及层黏蛋白），能够破坏血脑屏障的完整性，为溶栓后发生出血性转化的重要因子。rt-PA为纤溶酶原激活剂，其纤维蛋白在MMP-9的激活过程中起了重要作用，从而使MMP-9表达增加引起出血转化的风险[11]。观察组总体出血性转化占10.77%，明显低于对照组占36.92%，差异有统计学意义，提示依达拉奉可降低rt-PA溶栓后出血性转化发生率。依达拉奉作为一种较强的自由基清除剂和抗氧化剂可抑制细胞膜脂质过氧化反应、上调线粒体跨膜电位、降低钙超载及抑制神经细胞凋亡，及时有效清除氧自由基，减少过度形成的自由基对MMP-9的诱导激活，起到保护血脑屏障的作用，从而减少脑梗死溶栓后出血性转化的发生率。与本研究所得结果一致。同时依达拉奉可降低血管内皮素、细胞间黏附分子-1和单核细胞趋化因子-1，有效的减少脑出血的发生。
本研究亦发现，观察组溶栓后2d、3d、7d、15d神经功能缺损评分、均低于对照组相应时间神经功能缺损评分，提示依达拉奉可以改善神经功能症状。与Sharma[12]研究结果相一致。依达拉奉静脉给药后静滴10分钟达血药浓度，可迅速清除脑内具有高度细胞毒性的羟基基团，可抑制脂质过氧化作用，减轻脑缺血和脑缺血引起的脑水肿及组织损伤，减少缺血半暗带面积、防止梗死灶扩大，减少迟发性脑细胞死亡，改善神经功能。
本研究的局限性包括：（1）研究对象来自同一地区;（2）样本量偏小，需进一步扩大样本量进行分析。
参考文献
[1]Krishna SM， Trollope AF， Golledge J. The relevance of epigenetics to occlusive cerebral and peripheral arterial disease[J]. Clin Sci，2015，128（9）：537-558.
[2]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.
[3]Asahi M， Wang X， Mori T， et al. Effects of matrix meta lloproteinase-9 gene knock-out on the proteolysis of blood-brain barrier and white matter components after cerebral ischemia[J]. Neurosci，2001，21：7724-7732.
[4]Rosenberg GA， Estrada EY， Dencoff JE. Matrix metalloproteinasesand TIMPs are associated with blood-brain barrier opening afterreperfusion in rat brain[J]. Stroke，1998，29（10）：2189-2195.
[5]Isahaya K， Yamada K， Yamatoku M， et al. Effects of edaravone， a free radical scavenger， on serum levels of inflammatory biomarkers in acute brain infarction[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2012，21（2）：102-107.
[6]张莉峰，肖悠美，王爱丽.依达拉奉对急性脑梗死患者rt-PA静脉溶栓后MMP-9表达及出血性转化的影响[J].中国急救医学，2016，36（10）：913-917.
[7]陈春燕，孙晓江，陆学胜.依达拉奉对于急性脑梗死溶栓患者MMP-9水平及出血性转化的影响[J].中国老年学杂志，2015，35（13）：3788-3790.
[8]刘春岭，李慧，张超，等.依达拉奉联合氯吡格雷对老年急性脑梗死患者炎性因子及预后的影响分析[J].中国地方病防治杂志，2017，29（2）：203-203.
[9]赵玉娟.依达拉奉联合神经节苷脂对脑梗死患者神经功能缺损症状和生活能力的影响[J].重庆医学，2015，28（9）：1226-1228.
[10]Helseth R， Weiss TW， Opstad TB， et al. Associations between circulating prteins and corresponding genes expressed in coronary thrombi in patients with acute myocardial infarction[J]. Thromb Res，2015，136（6）：1240-1244.
[11]Lukic-Panin V， Deguchi K， Yamashita T， et al. Free radical scavenger edaravone administration protects against tissue plasminogen activator induced oxidative stress and blood brain barrier damage[J]. Curr Neurovascu Res，2010，7（4）：319-329.
[12]Sharma P， Sinha M， Shukla R， et al. A randomized controlled clinical trial to compare the safety and efficacy of edaravone in acute ischemic stroke[J]. Ann Indian Acad Neurol，2011，14（2）：103.
（收稿日期：2018-10-29）