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[摘要]随着我国对临床药学工作的重视，医院药学已经逐渐进入以患者为中心的药学服务阶段，在临床药学的工作中，用药分析及药学服务成为临床药师职责的核心。本研究在不稳定型心绞痛伴高血压患者的治疗过程中，对患者进行用药分析和用药监护。从药物作用机理、最新的相关治疗指南、药物不良反应监测、药物相互作用等方面进行阐述。临床药师在诊疗过程中得到了锻炼和成长，也得到了心血管科医生的肯定，发挥了临床药师的作用。
[关键词]不稳定型心绞痛；临床药师；用药分析；药学监护
[中图分类号]R541.4 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-226-03
不稳定型心绞痛是一种介于心绞痛和心肌梗死之间的心肌缺血综合症，实际上除了稳定型心绞痛，其他任何类型的心绞痛都有可能在近期内发生急性心肌梗死，均属于不稳定型心绞痛的范畴。对于不稳定型心绞痛患者的药物治疗的主要目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。改善预后的药物有阿司匹林、氯吡格雷、B受体阻断剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。减轻症状或改善缺血的主要药物包括三类：B受体阻断剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。临床药师参与了一不稳定型心绞痛伴高血压患者的诊疗过程，并对用药进行分析和药学监护。
1.病例摘要
患者，男，75岁，因“心前区不适1h”入院。该患1h前无明显诱因出现心前区不适症状，胸骨后疼痛，呈针刺样，未放散至后背，伴心悸、胸闷、气短，伴乏力、出汗，伴头晕、咳嗽，不伴头痛、视物旋转，恶心，呕吐、腹痛，自服硝酸甘油后症状稍缓解，为求进一步明确诊断，遂来我院就诊。急诊以“心悸待查”收入心血管科，该患病程中饮食、二便尚可，睡眠欠佳，体重未见明显增减。
既往病史：既往高血压病史多年，口服硝苯地平控释片控制血压，否认糖尿病史，2008年诊断脑梗死，否认肝炎、结核等传染病史。
入院查体：P：68次/min，Bp：160/80mm Hg，神清语明，口唇略发绀，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性哕音，心界不大，心率68次/min，节律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图示ST-T下移。颈部彩超示双侧颈动脉多发斑块形成，颈内动脉血栓形成。冠脉CT回报：左前降支管腔中度狭窄，回旋支、右冠管腔轻度狭窄。心脏彩超：左室内径：47mm，EF61%。
入院诊断：冠心病不稳定型心绞痛高血压病2级极高危组陈旧性脑梗死
2.药物治疗经过
患者入院后完善相关检查，明确诊断，给予扩冠，单硝酸异山梨酯（南京白敬宇制药股份责任公司，H32024005），40mg，口服，1次/d；抗血小板聚集，阿司匹林肠溶片（德国拜耳，J20130078）100mg，口服，1次/d；氯吡格雷片（赛诺菲（杭州）制药有限公司，J20130083）75mg，口服，1次/d；调脂，阿托伐他汀（阿斯利康制药有限公司，J20120006）20mg，口服，1次/d；降压，硝苯地平控释片（扬子江药业，H32026198）30mg，口服，1次/d；苯磺酸氨氯地平（辉瑞制药有限公司，H10950224）5mg，口服，1次/d；美托洛尔（AstraZeneca，J20100098）25mg，口服，1次/d等治疗。病情逐渐平稳出院。
3.用药分析
该患者主要矛盾为不稳定心绞痛，属于急性冠脉综合症，介于稳定型心绞痛和心肌梗死之间的一种不稳定的心肌缺血综合征，易发展为急性心肌梗死或猝死。治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。因此要给予抗凝抗血小板、调脂稳定斑块治疗、降压、控制其他危险因素等治疗。
3.1扩冠及抗血小板治疗
该患者入院即给予阿司匹林0.1g qd po。入院第四日增加药物为氯吡格雷75mg qd po和单硝酸异山梨酯40mg qd po。该患者人院给予阿司匹林抗血小板聚集，第2日颈部彩超和冠脉CT回报如下：颈部彩超：双侧颈动脉多发斑块形成，颈内动脉血栓形成。冠脉CT回报：左前降支管腔中度狭窄，回旋支、右冠管腔轻度狭窄。予阿司匹林联合氯吡格雷进行抗血小板治疗。本例为不稳定型心绞痛，使用单硝酸异山梨酯就是为了减轻急性的心肌耗氧量的增加，单硝酸异山梨酯可以扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回流的血量，降低心室容积、心腔内压、心排血量和血压，降低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。
3.2调脂，稳定斑块治疗
该患者给予阿托伐他汀20mg qd po。该患者根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值，有高血压危险因素，LDL是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。LDL-C目标值<2.07mmol/L（80mg/dL）。MIRACL、IDEAL等临床试验证明急性冠状动脉综合征患者早期应用他汀类药物治疗可显著减少心肌缺血事件再发。不稳定心绞痛的产生机制主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降。患者长期高脂血症病史，增加了斑块形成的风险，因此，不论血脂是否异常均应服用他汀类药物，一方面降低血液中LDL的含量，另一方面还可以稳定斑块，抗炎。阿托伐他汀可调脂及改善血管粥样硬化情况。
3.3降压治疗
该患者给予硝苯地平控释片30mg qd po，美托洛尔25mg qd po，使用日后，血压降低过快，临床药师建议更换为氨氯地平5mg qd po，医生采纳。目前，在国内外临床医学中，对于原发性高血压的药物治疗以钙拮抗剂为主，以氨氯地平、硝苯地平控释片为代表。硝苯地平控释片（拜新同）作为一种新型的高度血管选择性钙离子拮抗剂，其药物机理是通过药物分子迅速进入患者血液循环系统，进而起到降低患者血管平滑肌外部阻力的效果，具有较为理想的降压效果；氨氯地平（络活喜）也是近年研发和应用的一种钙离子拮抗剂，药物机理与硝苯地平控释片（拜新同）略有不同，其主要是通过药物分子选择性扩张患者小动脉，进而达到理想的降压效果，其对于血管的作用明显强于对心脏功能的影响，所以极少影响到患者的心脏传导和收缩功能，安全性较高。硝苯地平控释片不良反应是导致低血压。考虑降压过快，患者有不适症状，改为氨氯地平。两者都是钙离子拮抗剂，但氨氯地平不导致低血压。在改善急性症状后进入缓解期的治疗，要尽量避免各种确知足以诱发的因素。药物上选用作用持久的抗心绞痛药物，以改善心肌供氧，氨氯地平口服可达到上述目的，但氨氯地平不宜单独使用，最好与B受体阻断剂合用，以减少交感神经激活所引起的不良反应。该患者降压使用氨氯地平和倍他乐克联合使用。
4.药学监护
临床药师参与临床药物治疗过程中，针对治疗方案提出药学监护计划，根据药学监护计划对患者用药的疗效和不良反应等进行监测。予以抗血小板治疗，服用阿司匹林期间注意监护患者有无牙齿异常的出血或瘀伤、皮下出血、鼻衄、血尿、黑便或严重的头痛等临床表现，注意阿司匹林的过敏反应：皮疹。如果在用药过程中出现过敏性皮疹，应立即停药。硫酸氢氯吡格雷片主要加强患者的抗血小板聚集功能，防止血栓的形成。主要不良反应为出血，应密切观察患者有无紫癜等现象。双联抗血小板治疗，密切观察血常规、凝血功能变化。使用他汀类药物后，应注意关注患者有无肝功能损害及横纹肌溶解等他汀类可能引起的不良反应症状，1个月后复查肝功。硝苯地平缓释片的不良反应是头痛，面部和皮肤潮红，燥热，心动过速，心悸，头昏，倦怠等。氨氯地平较常见的副反应是头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸和头晕。应密切观察患者有无头痛等现象。单硝酸异山梨酯治疗初期常有头痛。在治疗初期及加大剂量后可见血压降低、眩晕及乏力。
综上所述，由于冠心病的发病机制和血压升高对于灌装动脉粥样硬化进程的影响，在冠心病合并高血压的患者采取药物降压治疗时，应当以降低血压为首要目的，其次应综合考虑降压药物的不良反应，与其他治疗用药之间的相互作用及其在发挥降低血压作用同时而产生的额外受益，患者入院后经过扩血管、稳定斑块、抗凝、降压等治疗后，心绞痛症状缓解。
临床药师在不稳定型心绞痛伴高血压患者的治疗过程中，对患者进行用药分析和用药监护。从药物作用机理、最新的相关治疗指南、药物不良反应监测、药物相互作用等方面进行阐述。临床药师在诊疗过程中得到了锻炼和成长，也得到了心血管科医生的肯定，发挥了临床药师的作用。
[关键词]不稳定型心绞痛；临床药师；用药分析；药学监护
[中图分类号]R541.4 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-226-03
不稳定型心绞痛是一种介于心绞痛和心肌梗死之间的心肌缺血综合症，实际上除了稳定型心绞痛，其他任何类型的心绞痛都有可能在近期内发生急性心肌梗死，均属于不稳定型心绞痛的范畴。对于不稳定型心绞痛患者的药物治疗的主要目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。改善预后的药物有阿司匹林、氯吡格雷、B受体阻断剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。减轻症状或改善缺血的主要药物包括三类：B受体阻断剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。临床药师参与了一不稳定型心绞痛伴高血压患者的诊疗过程，并对用药进行分析和药学监护。
1.病例摘要
患者，男，75岁，因“心前区不适1h”入院。该患1h前无明显诱因出现心前区不适症状，胸骨后疼痛，呈针刺样，未放散至后背，伴心悸、胸闷、气短，伴乏力、出汗，伴头晕、咳嗽，不伴头痛、视物旋转，恶心，呕吐、腹痛，自服硝酸甘油后症状稍缓解，为求进一步明确诊断，遂来我院就诊。急诊以“心悸待查”收入心血管科，该患病程中饮食、二便尚可，睡眠欠佳，体重未见明显增减。
既往病史：既往高血压病史多年，口服硝苯地平控释片控制血压，否认糖尿病史，2008年诊断脑梗死，否认肝炎、结核等传染病史。
入院查体：P：68次/min，Bp：160/80mm Hg，神清语明，口唇略发绀，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性哕音，心界不大，心率68次/min，节律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图示ST-T下移。颈部彩超示双侧颈动脉多发斑块形成，颈内动脉血栓形成。冠脉CT回报：左前降支管腔中度狭窄，回旋支、右冠管腔轻度狭窄。心脏彩超：左室内径：47mm，EF61%。
入院诊断：冠心病不稳定型心绞痛高血压病2级极高危组陈旧性脑梗死
2.药物治疗经过
患者入院后完善相关检查，明确诊断，给予扩冠，单硝酸异山梨酯（南京白敬宇制药股份责任公司，H32024005），40mg，口服，1次/d；抗血小板聚集，阿司匹林肠溶片（德国拜耳，J20130078）100mg，口服，1次/d；氯吡格雷片（赛诺菲（杭州）制药有限公司，J20130083）75mg，口服，1次/d；调脂，阿托伐他汀（阿斯利康制药有限公司，J20120006）20mg，口服，1次/d；降压，硝苯地平控释片（扬子江药业，H32026198）30mg，口服，1次/d；苯磺酸氨氯地平（辉瑞制药有限公司，H10950224）5mg，口服，1次/d；美托洛尔（AstraZeneca，J20100098）25mg，口服，1次/d等治疗。病情逐渐平稳出院。
3.用药分析
该患者主要矛盾为不稳定心绞痛，属于急性冠脉综合症，介于稳定型心绞痛和心肌梗死之间的一种不稳定的心肌缺血综合征，易发展为急性心肌梗死或猝死。治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。因此要给予抗凝抗血小板、调脂稳定斑块治疗、降压、控制其他危险因素等治疗。
3.1扩冠及抗血小板治疗
该患者入院即给予阿司匹林0.1g qd po。入院第四日增加药物为氯吡格雷75mg qd po和单硝酸异山梨酯40mg qd po。该患者人院给予阿司匹林抗血小板聚集，第2日颈部彩超和冠脉CT回报如下：颈部彩超：双侧颈动脉多发斑块形成，颈内动脉血栓形成。冠脉CT回报：左前降支管腔中度狭窄，回旋支、右冠管腔轻度狭窄。予阿司匹林联合氯吡格雷进行抗血小板治疗。本例为不稳定型心绞痛，使用单硝酸异山梨酯就是为了减轻急性的心肌耗氧量的增加，单硝酸异山梨酯可以扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回流的血量，降低心室容积、心腔内压、心排血量和血压，降低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。
3.2调脂，稳定斑块治疗
该患者给予阿托伐他汀20mg qd po。该患者根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值，有高血压危险因素，LDL是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。LDL-C目标值<2.07mmol/L（80mg/dL）。MIRACL、IDEAL等临床试验证明急性冠状动脉综合征患者早期应用他汀类药物治疗可显著减少心肌缺血事件再发。不稳定心绞痛的产生机制主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降。患者长期高脂血症病史，增加了斑块形成的风险，因此，不论血脂是否异常均应服用他汀类药物，一方面降低血液中LDL的含量，另一方面还可以稳定斑块，抗炎。阿托伐他汀可调脂及改善血管粥样硬化情况。
3.3降压治疗
该患者给予硝苯地平控释片30mg qd po，美托洛尔25mg qd po，使用日后，血压降低过快，临床药师建议更换为氨氯地平5mg qd po，医生采纳。目前，在国内外临床医学中，对于原发性高血压的药物治疗以钙拮抗剂为主，以氨氯地平、硝苯地平控释片为代表。硝苯地平控释片（拜新同）作为一种新型的高度血管选择性钙离子拮抗剂，其药物机理是通过药物分子迅速进入患者血液循环系统，进而起到降低患者血管平滑肌外部阻力的效果，具有较为理想的降压效果；氨氯地平（络活喜）也是近年研发和应用的一种钙离子拮抗剂，药物机理与硝苯地平控释片（拜新同）略有不同，其主要是通过药物分子选择性扩张患者小动脉，进而达到理想的降压效果，其对于血管的作用明显强于对心脏功能的影响，所以极少影响到患者的心脏传导和收缩功能，安全性较高。硝苯地平控释片不良反应是导致低血压。考虑降压过快，患者有不适症状，改为氨氯地平。两者都是钙离子拮抗剂，但氨氯地平不导致低血压。在改善急性症状后进入缓解期的治疗，要尽量避免各种确知足以诱发的因素。药物上选用作用持久的抗心绞痛药物，以改善心肌供氧，氨氯地平口服可达到上述目的，但氨氯地平不宜单独使用，最好与B受体阻断剂合用，以减少交感神经激活所引起的不良反应。该患者降压使用氨氯地平和倍他乐克联合使用。
4.药学监护
临床药师参与临床药物治疗过程中，针对治疗方案提出药学监护计划，根据药学监护计划对患者用药的疗效和不良反应等进行监测。予以抗血小板治疗，服用阿司匹林期间注意监护患者有无牙齿异常的出血或瘀伤、皮下出血、鼻衄、血尿、黑便或严重的头痛等临床表现，注意阿司匹林的过敏反应：皮疹。如果在用药过程中出现过敏性皮疹，应立即停药。硫酸氢氯吡格雷片主要加强患者的抗血小板聚集功能，防止血栓的形成。主要不良反应为出血，应密切观察患者有无紫癜等现象。双联抗血小板治疗，密切观察血常规、凝血功能变化。使用他汀类药物后，应注意关注患者有无肝功能损害及横纹肌溶解等他汀类可能引起的不良反应症状，1个月后复查肝功。硝苯地平缓释片的不良反应是头痛，面部和皮肤潮红，燥热，心动过速，心悸，头昏，倦怠等。氨氯地平较常见的副反应是头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸和头晕。应密切观察患者有无头痛等现象。单硝酸异山梨酯治疗初期常有头痛。在治疗初期及加大剂量后可见血压降低、眩晕及乏力。
综上所述，由于冠心病的发病机制和血压升高对于灌装动脉粥样硬化进程的影响，在冠心病合并高血压的患者采取药物降压治疗时，应当以降低血压为首要目的，其次应综合考虑降压药物的不良反应，与其他治疗用药之间的相互作用及其在发挥降低血压作用同时而产生的额外受益，患者入院后经过扩血管、稳定斑块、抗凝、降压等治疗后，心绞痛症状缓解。
临床药师在不稳定型心绞痛伴高血压患者的治疗过程中，对患者进行用药分析和用药监护。从药物作用机理、最新的相关治疗指南、药物不良反应监测、药物相互作用等方面进行阐述。临床药师在诊疗过程中得到了锻炼和成长，也得到了心血管科医生的肯定，发挥了临床药师的作用。