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摘要：目的：探讨结肠代食管的消化道重建方式在无法行“管状胃”的食管癌根治术中的应用。
方法：手术均采用IVOR-LEWIS术式行右胸二或三切口根治术，术中结肠代食管后行食管床胸内吻合或颈部吻合，观察术后围手术期并发症及生存情况。
结果：本组13例均顺利完成手术，无围手术期死亡，平均生存23.9个月。
结论：结肠代食管经食管床胸内吻合或颈部吻合术是无法行胃代食管时行之有效的替代手术方式。
关键词：食管肿瘤消化道重建结肠代食管
Abstract：Objective：To study the way of generation of the digestive tract reconstruction of esophagus colon in line “tubular stomach” in the application of the esophageal cancer radical.
Methods：Adopt IVOR - LEWIS surgery with two or three incisions in the right chest，radical intraoperative colonic generation of intrathoracic esophageal bed after anastomosis or neck esophagus anastomosis，to observe the postoperative perioperative complications and survival situation.
Result： 13 patients were successfully completed surgery，no perioperative death，average survival of 23.9 months.
Conclusion：Colon generation by the bed intrathoracic esophagus anastomosis or neck esophagus anastomosis is an effective alternative surgery way to whom unable to generation of esophagus stomach.
Keywords：Esophageal cancerDigestive tract reconstructionColon replacement of esophagus
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）05-0018-01
在食管癌患者中，有部分患者因既往胃大部切除或同时合并胃癌等原因，行食管癌根治术时无法使用胃代食管，选择以结肠代食管较常见。目前文献报道结肠代食管术后行胸骨后及皮下途径在颈部吻合者多见，术后并发症也较多。本院2001- 2010年行13例食管癌患者行结肠代食管经食管床胸内或颈部吻合术，取得较好结果，在此作一报道。
1临床资料
1.1一般资料。本组13例食管癌患者，其中4例行胃大部切除术后，余为同期双发癌，胃癌或贲门癌。入院时间2001年1月至2010年12月。均为男性，年龄42～80岁，平均59.38岁。术前胃镜提示食管癌，病变位于中段8例，下段5例。常规检查排除手术禁忌，影像学提示病变局限，可以行根治术。术后病理明确为食管鳞癌12例，1例为食管肉瘤样癌伴部分鳞状上皮分化。术后病理分期：I期1例，IIA期3例，IIB期5例，III期4例。
1.2手术方式。本组手术均采用经右胸的IVOR-LEWIS术式，其中右胸、腹、颈部三切口9例，右胸腹二切口4例，上腹正中进腹，将结肠展开，观察肠管有无疾病及各段长度，了解结肠血管的分布及血运情况，决定结肠移植方式。保留结肠中动脉供血，采用左半结肠逆蠕动方向吻合3例；保留结肠中动脉供血，采用右半结肠顺蠕动方向吻合2例；保留结肠左动脉供血，采用横结肠顺蠕动方向吻合8例。所有病例食管结肠吻合、肠肠吻合、残端闭合均使用吻合器机械吻合。在腹部完成的肠肠吻合和胃肠吻合（全胃切除则行结肠袢与空肠吻合），切断闭合贲门，食管残端和准备上提之结肠残端橡皮套包裹，置线作牵引用，经食管裂孔将间置之结肠牵至胸腔或左颈部，保持肠管及系膜无扭转，食管端置入抵钉柱，行结肠食管吻合器端侧吻合，闭合器闭合结肠残端。本组病人均置胃管、胸管及腹腔引流管，均放置空肠造瘘管或鼻饲营养管，术后予肠内营养。
2结果
本组手术均成功，平均手术时间5小时，术后并发颈部吻合口瘘3例，肺内感染、呼吸衰竭1例，经治疗后均痊愈，无围手术期死亡。术后1-2月行钡餐造影检查，均无明显吻合口狭窄。术后生存平均23.9个月。 随访至2011年5月，生存2例，死于癌转移6例，死于吻合口复发4例，原因不详1例。2例随访10年，无吻合口狭窄、胸结肠综合征等远期并发症。
3讨论
结肠代食管术（Esophageal Replacement with Colon，ERC）是残胃食管癌或胃食管双发癌患者首选的食管重建方法，近年来有很多报道，术式多种多样，可分为三种径路：食管床径路、胸骨后径路和皮下径路。本院近年来行13例食管癌切除经食管床结肠代食管胸内或颈部吻合术，效果满意。
结合本科室经验及相关文献资料，对于该术式有如下几点总结：
（1）手术要点[1]：正确选定结肠段是本术式的关键环节，须明确选取的肠段能存活，术中必须进行肠管有无缺血的试验。若测试后发现血供不佳，需放弃该段肠管，不能强行吻合。由于约5%的人在回结肠动脉与结肠右动脉间无交通支，在结扎回结肠动脉后，可能出现缺血，在选取肠管时需要认真观察血供情况。术中需随时注意保护供应肠段的血管蒂。在颈部游离食管时应注意勿损伤及喉返神经。打通胸骨后间隙的动作须轻柔，防止损伤胸膜。吻合口缝线切忌结扎过紧，血浆管引流应保持通畅。术毕缝合腹膜时必须为结肠的通过留有够宽的通道防止术后出现梗阻。
（2）术后并发症的预防及处理[1]：①颈部吻合口瘘，多发生于术后4～10d，患者发热，颈部切口局部发红并有压痛，按压吻合口周围可闻水泡声，此时应将切口缝线拆除4～5 针，分开颈阔肌，显露吻合口，伤口有时有带泡沫的分泌物逸出，口服亚甲蓝将有蓝色液体自伤口漏出。②肠梗阻，多为术后肠粘连所致，患者有阵发性腹痛，肠鸣音亢进，腹部X线检查可见多发性气液面。处理应先试用保守疗法。如无效可考虑开腹探查手术。③声带麻痹，为游离颈段食管时损伤喉返神经所致。④气胸，常由于打通胸骨后间隙时损伤胸膜所致，大多数可用穿刺排气解决。
（3）胸内吻合器的应用：吻合器的使用减少了吻合口瘘发生，提高了手术安全性、缩短了手术时间。术中3个吻合均采用吻合器，简化了外科操作，手术时间较手工吻合明显缩短。吻合器双排交叉呈“B”形钉合牢靠，组织反应轻，黏膜对合整齐，避免了手工吻合疏密不均、结扎松紧不一的缺陷，减少术区污染，降低了吻合口瘘的发生率，随着吻合器普及、吻合技术提高以及术后肠内营养应用，胸内吻合口瘘的发生率逐步下降[2]，提高了胸内吻合手术的安全性，另外，移植段结肠位于食管床，符合正常解剖位置，减少成角发生，能保证吻合口的血供，也减少了吻合口瘘发生[3]。
因此，不能用胃代食管的食管癌患者，采用结肠代食管经食管床通路全机械吻合手术安全、可靠，且患者术后并发症发生率低、恢复快，生活质量高，是一种可供选择的理想术式。
参考文献
[1]http：//pmmp.cnki.net/Operation/Details.aspx id=978
[2]周景海，王如文，蒋耀光.圆形吻合器在胸内食管重建中的应用，中华消化外科杂志，2009，8（1）： 50-52
[3]夏军，彭毅，黄杰.结肠代食管术吻合口瘘及肠段缺血的防治，中华胃肠外科杂志，2009，12（1）： 17-19
方法：手术均采用IVOR-LEWIS术式行右胸二或三切口根治术，术中结肠代食管后行食管床胸内吻合或颈部吻合，观察术后围手术期并发症及生存情况。
结果：本组13例均顺利完成手术，无围手术期死亡，平均生存23.9个月。
结论：结肠代食管经食管床胸内吻合或颈部吻合术是无法行胃代食管时行之有效的替代手术方式。
关键词：食管肿瘤消化道重建结肠代食管
Abstract：Objective：To study the way of generation of the digestive tract reconstruction of esophagus colon in line “tubular stomach” in the application of the esophageal cancer radical.
Methods：Adopt IVOR - LEWIS surgery with two or three incisions in the right chest，radical intraoperative colonic generation of intrathoracic esophageal bed after anastomosis or neck esophagus anastomosis，to observe the postoperative perioperative complications and survival situation.
Result： 13 patients were successfully completed surgery，no perioperative death，average survival of 23.9 months.
Conclusion：Colon generation by the bed intrathoracic esophagus anastomosis or neck esophagus anastomosis is an effective alternative surgery way to whom unable to generation of esophagus stomach.
Keywords：Esophageal cancerDigestive tract reconstructionColon replacement of esophagus
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）05-0018-01
在食管癌患者中，有部分患者因既往胃大部切除或同时合并胃癌等原因，行食管癌根治术时无法使用胃代食管，选择以结肠代食管较常见。目前文献报道结肠代食管术后行胸骨后及皮下途径在颈部吻合者多见，术后并发症也较多。本院2001- 2010年行13例食管癌患者行结肠代食管经食管床胸内或颈部吻合术，取得较好结果，在此作一报道。
1临床资料
1.1一般资料。本组13例食管癌患者，其中4例行胃大部切除术后，余为同期双发癌，胃癌或贲门癌。入院时间2001年1月至2010年12月。均为男性，年龄42～80岁，平均59.38岁。术前胃镜提示食管癌，病变位于中段8例，下段5例。常规检查排除手术禁忌，影像学提示病变局限，可以行根治术。术后病理明确为食管鳞癌12例，1例为食管肉瘤样癌伴部分鳞状上皮分化。术后病理分期：I期1例，IIA期3例，IIB期5例，III期4例。
1.2手术方式。本组手术均采用经右胸的IVOR-LEWIS术式，其中右胸、腹、颈部三切口9例，右胸腹二切口4例，上腹正中进腹，将结肠展开，观察肠管有无疾病及各段长度，了解结肠血管的分布及血运情况，决定结肠移植方式。保留结肠中动脉供血，采用左半结肠逆蠕动方向吻合3例；保留结肠中动脉供血，采用右半结肠顺蠕动方向吻合2例；保留结肠左动脉供血，采用横结肠顺蠕动方向吻合8例。所有病例食管结肠吻合、肠肠吻合、残端闭合均使用吻合器机械吻合。在腹部完成的肠肠吻合和胃肠吻合（全胃切除则行结肠袢与空肠吻合），切断闭合贲门，食管残端和准备上提之结肠残端橡皮套包裹，置线作牵引用，经食管裂孔将间置之结肠牵至胸腔或左颈部，保持肠管及系膜无扭转，食管端置入抵钉柱，行结肠食管吻合器端侧吻合，闭合器闭合结肠残端。本组病人均置胃管、胸管及腹腔引流管，均放置空肠造瘘管或鼻饲营养管，术后予肠内营养。
2结果
本组手术均成功，平均手术时间5小时，术后并发颈部吻合口瘘3例，肺内感染、呼吸衰竭1例，经治疗后均痊愈，无围手术期死亡。术后1-2月行钡餐造影检查，均无明显吻合口狭窄。术后生存平均23.9个月。 随访至2011年5月，生存2例，死于癌转移6例，死于吻合口复发4例，原因不详1例。2例随访10年，无吻合口狭窄、胸结肠综合征等远期并发症。
3讨论
结肠代食管术（Esophageal Replacement with Colon，ERC）是残胃食管癌或胃食管双发癌患者首选的食管重建方法，近年来有很多报道，术式多种多样，可分为三种径路：食管床径路、胸骨后径路和皮下径路。本院近年来行13例食管癌切除经食管床结肠代食管胸内或颈部吻合术，效果满意。
结合本科室经验及相关文献资料，对于该术式有如下几点总结：
（1）手术要点[1]：正确选定结肠段是本术式的关键环节，须明确选取的肠段能存活，术中必须进行肠管有无缺血的试验。若测试后发现血供不佳，需放弃该段肠管，不能强行吻合。由于约5%的人在回结肠动脉与结肠右动脉间无交通支，在结扎回结肠动脉后，可能出现缺血，在选取肠管时需要认真观察血供情况。术中需随时注意保护供应肠段的血管蒂。在颈部游离食管时应注意勿损伤及喉返神经。打通胸骨后间隙的动作须轻柔，防止损伤胸膜。吻合口缝线切忌结扎过紧，血浆管引流应保持通畅。术毕缝合腹膜时必须为结肠的通过留有够宽的通道防止术后出现梗阻。
（2）术后并发症的预防及处理[1]：①颈部吻合口瘘，多发生于术后4～10d，患者发热，颈部切口局部发红并有压痛，按压吻合口周围可闻水泡声，此时应将切口缝线拆除4～5 针，分开颈阔肌，显露吻合口，伤口有时有带泡沫的分泌物逸出，口服亚甲蓝将有蓝色液体自伤口漏出。②肠梗阻，多为术后肠粘连所致，患者有阵发性腹痛，肠鸣音亢进，腹部X线检查可见多发性气液面。处理应先试用保守疗法。如无效可考虑开腹探查手术。③声带麻痹，为游离颈段食管时损伤喉返神经所致。④气胸，常由于打通胸骨后间隙时损伤胸膜所致，大多数可用穿刺排气解决。
（3）胸内吻合器的应用：吻合器的使用减少了吻合口瘘发生，提高了手术安全性、缩短了手术时间。术中3个吻合均采用吻合器，简化了外科操作，手术时间较手工吻合明显缩短。吻合器双排交叉呈“B”形钉合牢靠，组织反应轻，黏膜对合整齐，避免了手工吻合疏密不均、结扎松紧不一的缺陷，减少术区污染，降低了吻合口瘘的发生率，随着吻合器普及、吻合技术提高以及术后肠内营养应用，胸内吻合口瘘的发生率逐步下降[2]，提高了胸内吻合手术的安全性，另外，移植段结肠位于食管床，符合正常解剖位置，减少成角发生，能保证吻合口的血供，也减少了吻合口瘘发生[3]。
因此，不能用胃代食管的食管癌患者，采用结肠代食管经食管床通路全机械吻合手术安全、可靠，且患者术后并发症发生率低、恢复快，生活质量高，是一种可供选择的理想术式。
参考文献
[1]http：//pmmp.cnki.net/Operation/Details.aspx id=978
[2]周景海，王如文，蒋耀光.圆形吻合器在胸内食管重建中的应用，中华消化外科杂志，2009，8（1）： 50-52
[3]夏军，彭毅，黄杰.结肠代食管术吻合口瘘及肠段缺血的防治，中华胃肠外科杂志，2009，12（1）： 17-19