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摘要：目的：探讨标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的方法及临床效果。
方法：分析我院2006年～2012年实施美国标准外伤大骨瓣开颅术治疗的79例重型颅脑损伤患者的临床资料。
结果：标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤患者79例，其中额颞顶部广泛脑挫裂伤56例，合并硬膜下血肿49例，合并有硬膜外血肿17例，合并脑内血肿23例，术后按GOS评定恢复良好36例，中残15例，重残6例，植物生存2例，死亡20例。
结论：标准外伤大骨瓣开颅术能清除幕上颅内血肿和坏死脑组织，显露彻底，减压充分，提高抢救成活率，降低死亡率和致残率，疗效确切，是治疗重型颅脑损伤的有效方法，值得在临床工作中加以推广。
关键词：重型颅脑损伤标准大骨瓣开颅术
Abstract：Objective：To explore the effect of standard large trauma craniotomy in severe craniocerebral injury.
Methods：79 severe craniocerebral injury patients were adopt standard large trauma craniotomy during 2006 ～2012 year.
Result：79 cases with severe craniocerebral injury performed standard large trauma craniotomy，including 56 cases with severe frontal-parietal-temporal brain trauma，49 combined with subdural hematoma，17 combined with epidural hematoma，23 combined with introcerebral hematoma.All cases were evaluated by GOS after operation，36 cases cured，15 moderate disability，6 severe disability，2 vegetative state and 20 cases died.
Conclusion：Standard large trauma craniotomy reveals and de-compresses thoroughly during operation，so make it easy to handle for supratentorial hematoma and necrosis tissue.It can be ameliorate prognosis，abate the sequel and improve the outcome of severe traumatic brain injured patients significantly.
Keywords：Severe craniocerebral injuryStandard large trauma craniotomy
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）05-0002-01
重型颅脑外伤在基层医院是常见的神经系统外伤性疾病，治疗效果差，死亡率较高，2006年—2012年我院收治了96例重型颅脑损伤患者，其中79例实施了手术治疗，均采用美国标准脑外伤骨瓣开颅[1]、扩大硬膜腔减张缝合术式，取得较好效果。报告如下。
1临床资料
1.1一般资料： 79例中男57例，女 22例；年龄 15～72岁，平均 34.5岁。均属外伤，伤后 1-42 h 入院，从受伤到手术平均时间为 4.5 h，有4例患者超过24小时。
1.2临床表现：入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分33例，6 ～ 8分46例。双侧瞳孔散大 22例，单侧散大45例，无散大12例。一侧病理征阳性58例，双侧阳性11例，去脑强直 5例。
1.3CT表现：全组患者入院时均行头颅CT检查，CT检查示：单纯硬膜外血肿7例，单纯硬膜下血肿10例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤49例，硬膜外血肿、硬膜下血肿伴脑挫裂伤14例，颅内血肿伴脑挫裂伤23例，单侧弥漫性脑肿胀8例。脑室明显受压变形，基底池消失，脑中线移位0.5～1 cm 52例，>1 cm 27例。
1.4手术方法 79例患者入院后采取手术治疗，术式采用美国标准外伤大骨瓣开颅术的标准开颅[1]，即，①手术切口：开始于颧弓上，于耳屏前1 cm至耳廓上向后上方延伸至顶骨中线，然后沿正中线至前额部发际下，皮瓣翻向前下。②骨瓣：采用游离骨瓣，骨窗前至额极，下界于颧弓，蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台及颞窝，后达乳突前方，不超过顶结节，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦（2～3 cm）钻孔5枚。③硬脑膜切口：从颞前部开始切开硬脑膜，再做“T”字形切开硬脑膜，暴露额叶、颞叶、顶叶、颅前窝和颅中窝。硬膜下血肿较大也可顺次剪开[2]，从而有利于清除硬膜下血肿、额、颞、顶部挫裂伤灶、脑内血肿和彻底止血。④反复冲洗同时用脑压板上抬颞叶以复位颞叶沟回疝，必要时可沿小脑幕缘由外向内平行切开小脑幕裂孔1-2cm打开环池引流脑脊液。⑤血肿清除后，若脑膨出加剧，无法关颅，在排除对侧血肿情况下可行额极、颞极切除内减压。⑥绝大部分患者采用颞肌筋膜或帽状腱膜减张修补硬脑膜，同时行去骨瓣减压术，严密缝合颞肌及头皮，放置引流管1根。
1.5手术前常规使用脱水、利尿剂，术后予生命体征监护、抗感染、止血、脱水降颅压、吸氧、神经营养及预防并发症等综合治疗，早期康复介入治疗降低伤残程度。 2结果
术后随访3月-半年，格拉斯哥预后标准（GOS）：恢复良好29例，中残18例，重残10例，植物生存2例，死亡20例，死亡率为25.3%。术前8例脑肿胀患者均死亡，术中有7例出现急性膨出也均死亡，3例术中出现矢状窦破裂大出血术后死亡，4例受伤到手术超过24小时的患者也均死亡。
3讨论
3.1重型颅脑损伤的死亡率仍高达30%～50%[3]左右，死亡原因主要还是伤后颅内高压和继发性脑损伤，尤其是脑疝形成后对脑干压迫的时间越长预后越差，死亡率也越高。一般的骨瓣开颅手术由于骨窗小，对颅内压减除不充分，不能有效解除对脑干的压迫，从而导致死亡率增高。
3.2采用标准外伤大骨瓣开颅减压术较传统的骨瓣开颅术有下列优点：①能有效降低颅内压。由于骨窗范围大，并行硬膜腔减张缝合可以充分扩大颅腔代偿容积[4]，有效降低颅内压，同时根据术中情况，还可以选择额极、颞极切除进一步內减压。 ②能够清除额、颞、顶硬膜外、硬膜下及脑内血肿，能够清除额叶、颞叶以及眶面等脑挫裂伤坏死组织；有效治疗原发性和继发性脑伤。③控制矢状窦、桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血，控制颅前窝、颅中窝颅底出血减少迟发性颅内血肿的发生率。④有助于脑疝的复位。标准大骨瓣减压的方向有利于颞叶钩回疝的复位，骨瓣向下能充分显露中颅窝底，还可脑压板轻抬颞叶助脑疝复位。⑤术后不易形成切口疝。
3.3手术注意事项：①手术要及时，一旦判断是重型颅脑损伤，应快速完善术前准备，及时手术。本组超过24小时的病例全部死亡。②手术的主要目的是快速、有效地降低颅内压，所以我们常规从颞鳞部快速钻孔切开硬膜，放出颅内未凝血液减压。③创伤较大，手术时间长，术中出血多，术前要积极备血。④严密缝合硬脑膜，用颞肌筋膜、帽状腱膜扩大修复硬脑膜，避免切口疝，同时降低外伤性癫痫、脑积水、脑脊液漏、颅内感染的发生率。⑤去骨瓣减压十分必要，术后脑肿胀往往比预想的要严重。⑥早期气管切开有意义。
3.4标准大骨瓣开颅术，适合在基层医院神经外科推广：①基层医院外伤病人为主，第一时间可以接触病人实施有效处理。②该术式手术入路和手术步骤标准较为统一，容易掌握。③该术式无需太多特别器械和设备，易于开展。④该术式适应症广，对于一侧幕上颅内血肿均可采用。⑤该术式效果肯定，能有效减低患者死亡率。
总之，标准大骨瓣开颅术用于重型颅脑损伤的治疗，能极大降低伤者死亡率，对重型颅脑损伤的手术治疗，有极高的适用性，易于掌握和开展，尤其适于在基层医院推广[5]。
参考文献
[1]江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，1998，14（6）：381
[2]莫贻敏，秦坤明，杨大华.大骨瓣减压输治疗重型颅脑损伤的系统评价[J].中国循证医学杂志，2009，9：985-993
[3]Tang ME，Lobel DA.Severe traumatic brain injury[J].Curr Opin Crit Care，2009，15（6）：548-553
[4]张建永，刘保华.标准外伤大骨瓣减压术并部分颞肌切除术后颅脑容积代偿能力的探讨[J].中华创伤杂志，2007，11：835-836
[5]李冰，赵诚.标准外伤大骨瓣手术治疗重型颅脑创伤的疗效分析[J].中华神经外科杂志，2011，27（10）：1057-1058
方法：分析我院2006年～2012年实施美国标准外伤大骨瓣开颅术治疗的79例重型颅脑损伤患者的临床资料。
结果：标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤患者79例，其中额颞顶部广泛脑挫裂伤56例，合并硬膜下血肿49例，合并有硬膜外血肿17例，合并脑内血肿23例，术后按GOS评定恢复良好36例，中残15例，重残6例，植物生存2例，死亡20例。
结论：标准外伤大骨瓣开颅术能清除幕上颅内血肿和坏死脑组织，显露彻底，减压充分，提高抢救成活率，降低死亡率和致残率，疗效确切，是治疗重型颅脑损伤的有效方法，值得在临床工作中加以推广。
关键词：重型颅脑损伤标准大骨瓣开颅术
Abstract：Objective：To explore the effect of standard large trauma craniotomy in severe craniocerebral injury.
Methods：79 severe craniocerebral injury patients were adopt standard large trauma craniotomy during 2006 ～2012 year.
Result：79 cases with severe craniocerebral injury performed standard large trauma craniotomy，including 56 cases with severe frontal-parietal-temporal brain trauma，49 combined with subdural hematoma，17 combined with epidural hematoma，23 combined with introcerebral hematoma.All cases were evaluated by GOS after operation，36 cases cured，15 moderate disability，6 severe disability，2 vegetative state and 20 cases died.
Conclusion：Standard large trauma craniotomy reveals and de-compresses thoroughly during operation，so make it easy to handle for supratentorial hematoma and necrosis tissue.It can be ameliorate prognosis，abate the sequel and improve the outcome of severe traumatic brain injured patients significantly.
Keywords：Severe craniocerebral injuryStandard large trauma craniotomy
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）05-0002-01
重型颅脑外伤在基层医院是常见的神经系统外伤性疾病，治疗效果差，死亡率较高，2006年—2012年我院收治了96例重型颅脑损伤患者，其中79例实施了手术治疗，均采用美国标准脑外伤骨瓣开颅[1]、扩大硬膜腔减张缝合术式，取得较好效果。报告如下。
1临床资料
1.1一般资料： 79例中男57例，女 22例；年龄 15～72岁，平均 34.5岁。均属外伤，伤后 1-42 h 入院，从受伤到手术平均时间为 4.5 h，有4例患者超过24小时。
1.2临床表现：入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分33例，6 ～ 8分46例。双侧瞳孔散大 22例，单侧散大45例，无散大12例。一侧病理征阳性58例，双侧阳性11例，去脑强直 5例。
1.3CT表现：全组患者入院时均行头颅CT检查，CT检查示：单纯硬膜外血肿7例，单纯硬膜下血肿10例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤49例，硬膜外血肿、硬膜下血肿伴脑挫裂伤14例，颅内血肿伴脑挫裂伤23例，单侧弥漫性脑肿胀8例。脑室明显受压变形，基底池消失，脑中线移位0.5～1 cm 52例，>1 cm 27例。
1.4手术方法 79例患者入院后采取手术治疗，术式采用美国标准外伤大骨瓣开颅术的标准开颅[1]，即，①手术切口：开始于颧弓上，于耳屏前1 cm至耳廓上向后上方延伸至顶骨中线，然后沿正中线至前额部发际下，皮瓣翻向前下。②骨瓣：采用游离骨瓣，骨窗前至额极，下界于颧弓，蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台及颞窝，后达乳突前方，不超过顶结节，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦（2～3 cm）钻孔5枚。③硬脑膜切口：从颞前部开始切开硬脑膜，再做“T”字形切开硬脑膜，暴露额叶、颞叶、顶叶、颅前窝和颅中窝。硬膜下血肿较大也可顺次剪开[2]，从而有利于清除硬膜下血肿、额、颞、顶部挫裂伤灶、脑内血肿和彻底止血。④反复冲洗同时用脑压板上抬颞叶以复位颞叶沟回疝，必要时可沿小脑幕缘由外向内平行切开小脑幕裂孔1-2cm打开环池引流脑脊液。⑤血肿清除后，若脑膨出加剧，无法关颅，在排除对侧血肿情况下可行额极、颞极切除内减压。⑥绝大部分患者采用颞肌筋膜或帽状腱膜减张修补硬脑膜，同时行去骨瓣减压术，严密缝合颞肌及头皮，放置引流管1根。
1.5手术前常规使用脱水、利尿剂，术后予生命体征监护、抗感染、止血、脱水降颅压、吸氧、神经营养及预防并发症等综合治疗，早期康复介入治疗降低伤残程度。 2结果
术后随访3月-半年，格拉斯哥预后标准（GOS）：恢复良好29例，中残18例，重残10例，植物生存2例，死亡20例，死亡率为25.3%。术前8例脑肿胀患者均死亡，术中有7例出现急性膨出也均死亡，3例术中出现矢状窦破裂大出血术后死亡，4例受伤到手术超过24小时的患者也均死亡。
3讨论
3.1重型颅脑损伤的死亡率仍高达30%～50%[3]左右，死亡原因主要还是伤后颅内高压和继发性脑损伤，尤其是脑疝形成后对脑干压迫的时间越长预后越差，死亡率也越高。一般的骨瓣开颅手术由于骨窗小，对颅内压减除不充分，不能有效解除对脑干的压迫，从而导致死亡率增高。
3.2采用标准外伤大骨瓣开颅减压术较传统的骨瓣开颅术有下列优点：①能有效降低颅内压。由于骨窗范围大，并行硬膜腔减张缝合可以充分扩大颅腔代偿容积[4]，有效降低颅内压，同时根据术中情况，还可以选择额极、颞极切除进一步內减压。 ②能够清除额、颞、顶硬膜外、硬膜下及脑内血肿，能够清除额叶、颞叶以及眶面等脑挫裂伤坏死组织；有效治疗原发性和继发性脑伤。③控制矢状窦、桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血，控制颅前窝、颅中窝颅底出血减少迟发性颅内血肿的发生率。④有助于脑疝的复位。标准大骨瓣减压的方向有利于颞叶钩回疝的复位，骨瓣向下能充分显露中颅窝底，还可脑压板轻抬颞叶助脑疝复位。⑤术后不易形成切口疝。
3.3手术注意事项：①手术要及时，一旦判断是重型颅脑损伤，应快速完善术前准备，及时手术。本组超过24小时的病例全部死亡。②手术的主要目的是快速、有效地降低颅内压，所以我们常规从颞鳞部快速钻孔切开硬膜，放出颅内未凝血液减压。③创伤较大，手术时间长，术中出血多，术前要积极备血。④严密缝合硬脑膜，用颞肌筋膜、帽状腱膜扩大修复硬脑膜，避免切口疝，同时降低外伤性癫痫、脑积水、脑脊液漏、颅内感染的发生率。⑤去骨瓣减压十分必要，术后脑肿胀往往比预想的要严重。⑥早期气管切开有意义。
3.4标准大骨瓣开颅术，适合在基层医院神经外科推广：①基层医院外伤病人为主，第一时间可以接触病人实施有效处理。②该术式手术入路和手术步骤标准较为统一，容易掌握。③该术式无需太多特别器械和设备，易于开展。④该术式适应症广，对于一侧幕上颅内血肿均可采用。⑤该术式效果肯定，能有效减低患者死亡率。
总之，标准大骨瓣开颅术用于重型颅脑损伤的治疗，能极大降低伤者死亡率，对重型颅脑损伤的手术治疗，有极高的适用性，易于掌握和开展，尤其适于在基层医院推广[5]。
参考文献
[1]江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，1998，14（6）：381
[2]莫贻敏，秦坤明，杨大华.大骨瓣减压输治疗重型颅脑损伤的系统评价[J].中国循证医学杂志，2009，9：985-993
[3]Tang ME，Lobel DA.Severe traumatic brain injury[J].Curr Opin Crit Care，2009，15（6）：548-553
[4]张建永，刘保华.标准外伤大骨瓣减压术并部分颞肌切除术后颅脑容积代偿能力的探讨[J].中华创伤杂志，2007，11：835-836
[5]李冰，赵诚.标准外伤大骨瓣手术治疗重型颅脑创伤的疗效分析[J].中华神经外科杂志，2011，27（10）：1057-1058