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摘要：目的： 探讨微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的安全性及有效性。 方法： 选择 上尿路结石患者80例作为研究对象，进行微创经皮肾穿刺取石术治疗，依据患者结石大小和密度等采用钬激光碎石和气压弹道碎石术。 结果： I期完成碎石者73例，行II期碎石者7例，采用钬激光联合气压弹道碎石者61例，单独气压弹道碎石者12例，单独钬激光碎石者7例，手术时间49～141min，平均54.6±12.6min，术后出血1例，术后发生脓毒血症1例，结石清除率98.75%。结论： mPCNL是一种治疗上尿路结石安全有效的方法。
关键词：上尿路结石；微创；激光碎石
尿路结石的治疗方法在近年来发生了很大的革新和变化，在发达国家，开放性手术已经不是一种常规治疗方式，主要的治疗方式有体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜取石术（URL）、微创经皮肾镜取石术（mPCNL）和腹腔镜输尿管切开取石术等，其中mPCNL是目前公认的治疗上尿了结石的首选方法，mPCNL具有安全、有效和微创的特点[1]。近年来在我国也得到了广泛的开展和应用，随着mPCNL技术的日趋成熟，其治疗上尿路结石的作用也日益凸显。本研究选择2014年1月至2015年1月期间在本院泌尿外科住院并接受治疗的上尿路结石患者80例作为研究对象，通过回顾性分析探讨其安全性和有效性，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年1月期間在本院住院接受mPCNL治疗的上尿路结石患者80例，其中男65例，女15例，年龄7～76岁，平均38.9±13.5岁，其中输尿管上段结石10例，单发肾盂、肾盏结石20例，术后残留结石12例，双侧肾结石1例，鹿角形或肾铸型结石37例。肾结石最大长径150mm，输尿管结石最大长径25mm，27例患者有开放性手术史或接受过ESWL治疗。
1.2手术方法 患者术前均行静脉肾盂造影术、腹部X线平片及超声检查，对于较为复杂的肾铸型结石需行双肾CT平扫以了解结石的形态、位置和密度，以及肾脏功能和肾积水状况，有感染者需先行血、尿培养和抗感染治疗。
患者入室后行硬膜外腔阻滞麻醉，患侧先行逆行插入F5～6输尿管导管，再取俯卧位，于患者肾区腹部下垫一小枕头使患者要背呈低拱形，患侧腰凸弯，使肋间隙增宽，术中C壁X线或超声定位，对于肾积水较为明显者可不采用术中定位。穿刺通道选择在第11肋间隙或第12肋缘下腋后线和肩胛下角线的区域，在超声引导下选择合适的肾盏进行穿刺，在确定穿刺成功后，导入0.0889cm斑马导丝，以筋膜扩张器从F6～8开始以F2递增，扩张至F14～16，留置F14～16工作鞘建立碎石通道。结石直接小于15mm且密度较高者可直接采用钬激光碎石；结石密度较为松散者可采用气压弹道碎石；对于结石长径大于15mm且密度较高者应选择钬激光钻孔后再行气压弹道碎石，直至将结石完全击碎。结石被击碎呈3～5mm大小时经过工作通道使用灌洗液冲出或石钳取出，最后安置肾造瘘管和输尿管支架。患者术后5d均行腹部超声检查或腹部X线检查，无残余结石的患者可拔除肾造瘘管，而又较大残余结石者需行II期碎石术治疗，术后观察3～4周后可拔除输尿管支架。
2 结果
本组病例均手术成功，无患者于术中转开放性手术，其中I期完成碎石者73例，行II期碎石者7例，采用钬激光联合气压弹道碎石者61例，单独气压弹道碎石者12例，单独钬激光碎石者7例，手术时间49～141min，平均54.6±12.6min，术后出血1例，经相应处理后康复，术后发生脓毒血症1例，经相关治理后康复，无其他并发症，结石清除率98.75%。
3讨论
早在20世纪40年代，Brow和Papel就利用内镜从手术肾造瘘口取出了残余的结石，在1995年 Goodwin 提出了经皮肾穿刺造瘘的方法，并开创了mPCNL的纪元[2]。近年来，微创技术得到了飞速的发展，我国各级医院也普及了mPCNL的应用。传统的mPCNL需要扩张至F26～30，甚至有报道扩张至F36，这极易撕裂肾盏颈或损伤叶间血管导致大出血，因此mPCNL术中出血与患者自身情况、术者的技术和经验、结石的复杂状况等因素有关，而术中很难判断无血管区，尤其是肾积水不明显者肾脏更加容易出现，手术视野受到严重影响，很难进行I期完成碎石，常常需要II期碎石者，这不仅延长了患者住院时间，增加了医疗费用，还大大增加了患者的心理负担[3-4]。针对传统mPCNL的种种不足，我们经过多年临床实践，对mPCNL方法进行了改良：即穿刺造瘘的工作通道为F14～F16，采用输尿管镜替代肾镜。使用改良的mPCNL方法进行治疗的上尿路结石患者只有7例（8.75%）患者接受了II期碎石者，这大大缩短了手术时间和患者住院时间，降低了医疗费用。
经皮穿刺是mPCNL的一个关键点，传统的mPCNL术穿刺点穿刺多为下盏，手术视野受限，容易导致肾盏撬裂，经过改良后的mPCNL术在术前进行患侧的逆行插管，旨在穿刺前逆行注入生理盐水造成人为肾积水，尤其适用于肾积水不严重患者，穿刺后很容易通过肾盏颈，不容易撕裂肾盏，并可从中组盏进入肾盂和肾小盏进行取石，大大提高了结石的清除率[5]。
综上所述，在采用mPCNL治疗上尿路结石时，应该更加具体情况进行操作。mPCNL具有创伤小、恢复快的特点，值得在拥有相关技术条件和设备的情况下推广。
参考文献：
[1] 陈文彬，崔书平，刘飞，等.微创经皮肾镜取石术治疗儿童上尿路结石39例疗效分析[J].疑难病杂志.2014，13（10）：1031-1033.
[2] 殷晓蒙，周东言，沈进，等.创经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床研究[J].中国现代医生，2014，52（16）：35-37.
[3] Bhageria A， Nayak B， Seth A， et al. Paediatric percutaneous nephrolithotomy ： single-centre 10 year experience[J].J Pediatr Urol， 2013，9（4）：472-475.
[4] 李春浩. 创经皮肾镜与经尿道输尿管镜治疗上尿路结石的疗效对比研究[J].河北医药.2014，36（15）：2290-2291.
[5] 邱光槐，张泽，曾国华，等.高龄老年轻度积水上尿路结石的微创治疗体会[J].现代泌尿外科杂志.2014，19（10）：652-654.
关键词：上尿路结石；微创；激光碎石
尿路结石的治疗方法在近年来发生了很大的革新和变化，在发达国家，开放性手术已经不是一种常规治疗方式，主要的治疗方式有体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜取石术（URL）、微创经皮肾镜取石术（mPCNL）和腹腔镜输尿管切开取石术等，其中mPCNL是目前公认的治疗上尿了结石的首选方法，mPCNL具有安全、有效和微创的特点[1]。近年来在我国也得到了广泛的开展和应用，随着mPCNL技术的日趋成熟，其治疗上尿路结石的作用也日益凸显。本研究选择2014年1月至2015年1月期间在本院泌尿外科住院并接受治疗的上尿路结石患者80例作为研究对象，通过回顾性分析探讨其安全性和有效性，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年1月期間在本院住院接受mPCNL治疗的上尿路结石患者80例，其中男65例，女15例，年龄7～76岁，平均38.9±13.5岁，其中输尿管上段结石10例，单发肾盂、肾盏结石20例，术后残留结石12例，双侧肾结石1例，鹿角形或肾铸型结石37例。肾结石最大长径150mm，输尿管结石最大长径25mm，27例患者有开放性手术史或接受过ESWL治疗。
1.2手术方法 患者术前均行静脉肾盂造影术、腹部X线平片及超声检查，对于较为复杂的肾铸型结石需行双肾CT平扫以了解结石的形态、位置和密度，以及肾脏功能和肾积水状况，有感染者需先行血、尿培养和抗感染治疗。
患者入室后行硬膜外腔阻滞麻醉，患侧先行逆行插入F5～6输尿管导管，再取俯卧位，于患者肾区腹部下垫一小枕头使患者要背呈低拱形，患侧腰凸弯，使肋间隙增宽，术中C壁X线或超声定位，对于肾积水较为明显者可不采用术中定位。穿刺通道选择在第11肋间隙或第12肋缘下腋后线和肩胛下角线的区域，在超声引导下选择合适的肾盏进行穿刺，在确定穿刺成功后，导入0.0889cm斑马导丝，以筋膜扩张器从F6～8开始以F2递增，扩张至F14～16，留置F14～16工作鞘建立碎石通道。结石直接小于15mm且密度较高者可直接采用钬激光碎石；结石密度较为松散者可采用气压弹道碎石；对于结石长径大于15mm且密度较高者应选择钬激光钻孔后再行气压弹道碎石，直至将结石完全击碎。结石被击碎呈3～5mm大小时经过工作通道使用灌洗液冲出或石钳取出，最后安置肾造瘘管和输尿管支架。患者术后5d均行腹部超声检查或腹部X线检查，无残余结石的患者可拔除肾造瘘管，而又较大残余结石者需行II期碎石术治疗，术后观察3～4周后可拔除输尿管支架。
2 结果
本组病例均手术成功，无患者于术中转开放性手术，其中I期完成碎石者73例，行II期碎石者7例，采用钬激光联合气压弹道碎石者61例，单独气压弹道碎石者12例，单独钬激光碎石者7例，手术时间49～141min，平均54.6±12.6min，术后出血1例，经相应处理后康复，术后发生脓毒血症1例，经相关治理后康复，无其他并发症，结石清除率98.75%。
3讨论
早在20世纪40年代，Brow和Papel就利用内镜从手术肾造瘘口取出了残余的结石，在1995年 Goodwin 提出了经皮肾穿刺造瘘的方法，并开创了mPCNL的纪元[2]。近年来，微创技术得到了飞速的发展，我国各级医院也普及了mPCNL的应用。传统的mPCNL需要扩张至F26～30，甚至有报道扩张至F36，这极易撕裂肾盏颈或损伤叶间血管导致大出血，因此mPCNL术中出血与患者自身情况、术者的技术和经验、结石的复杂状况等因素有关，而术中很难判断无血管区，尤其是肾积水不明显者肾脏更加容易出现，手术视野受到严重影响，很难进行I期完成碎石，常常需要II期碎石者，这不仅延长了患者住院时间，增加了医疗费用，还大大增加了患者的心理负担[3-4]。针对传统mPCNL的种种不足，我们经过多年临床实践，对mPCNL方法进行了改良：即穿刺造瘘的工作通道为F14～F16，采用输尿管镜替代肾镜。使用改良的mPCNL方法进行治疗的上尿路结石患者只有7例（8.75%）患者接受了II期碎石者，这大大缩短了手术时间和患者住院时间，降低了医疗费用。
经皮穿刺是mPCNL的一个关键点，传统的mPCNL术穿刺点穿刺多为下盏，手术视野受限，容易导致肾盏撬裂，经过改良后的mPCNL术在术前进行患侧的逆行插管，旨在穿刺前逆行注入生理盐水造成人为肾积水，尤其适用于肾积水不严重患者，穿刺后很容易通过肾盏颈，不容易撕裂肾盏，并可从中组盏进入肾盂和肾小盏进行取石，大大提高了结石的清除率[5]。
综上所述，在采用mPCNL治疗上尿路结石时，应该更加具体情况进行操作。mPCNL具有创伤小、恢复快的特点，值得在拥有相关技术条件和设备的情况下推广。
参考文献：
[1] 陈文彬，崔书平，刘飞，等.微创经皮肾镜取石术治疗儿童上尿路结石39例疗效分析[J].疑难病杂志.2014，13（10）：1031-1033.
[2] 殷晓蒙，周东言，沈进，等.创经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床研究[J].中国现代医生，2014，52（16）：35-37.
[3] Bhageria A， Nayak B， Seth A， et al. Paediatric percutaneous nephrolithotomy ： single-centre 10 year experience[J].J Pediatr Urol， 2013，9（4）：472-475.
[4] 李春浩. 创经皮肾镜与经尿道输尿管镜治疗上尿路结石的疗效对比研究[J].河北医药.2014，36（15）：2290-2291.
[5] 邱光槐，张泽，曾国华，等.高龄老年轻度积水上尿路结石的微创治疗体会[J].现代泌尿外科杂志.2014，19（10）：652-654.