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摘要：以山东省某三甲精神专科医院从医保管理角度健全医院内部会计控制制度为案例，通过P（计划Plan）D（实施Do）C（确认Check）A（处置Action）品管模式，提高医院内部会计控制管理水平，根据医保政策要求，合理降低自费比例，达到降低患者经济负担，减轻患者就医压力，赢得患者信任和支持，提高医疗机构经济效益和社会效益的效果。
关键词：医保；收费；新农合
一、背景描述
某三甲精神专科医院（简称A医院），由于精神疾病患者是弱势群体，治愈率低，病情极易发作，发病时意识差，肇事肇祸，许多患者因病致残、因病致贫，给社会和家庭带来很大危害。为了减轻病人经济负担，运用医院内控制度，结合医保政策，尽量使用目录内药品和检查治疗项目，合理控制费用增长，减少自负比例。
二、总体设计
（一）A医院本着方便患者就医，减轻患者经济负担，提高患者满意度，最终提高医疗机构经济效益和社会效益的目标。
（二）通过P（计划Plan）D（实施 Do） C（确认Check）A（处置Action）管理模式查找问题、分析问题、制定改进措施并对改进效果持续评价的总体思路。
（三）A医院在PDCA管理模式的基础上增加了对改进效果的持续评价，可以持续监控某个问题的变化情况。
三、应用过程
（一）设立基本医疗保障督导组，由医保人员、财务人员、医疗人员组成，从医保执行情况、费用控制情况及医疗规范情况分别进行监控。
（二）督导任务每月进行一次，对在院病人的在院情况和运行病历、出院病人的出院病例及回访情况进行监控督导。
（三）通过以上方法查找出如下问题：平均住院日较高，次均费用较高，床位周转率较低、自费药品比例个别病房较高。
（四）因A医院属精神科专科医院，精神疾病病情特殊，治疗周期长，复发率高，导致平均住院日、次均费用居高不下。A医院通过完善信息系统模式、加大医保督导力度、加强科室间有效沟通、创新培训模式、规范医保政策落实等方法使各项费用得到控制，具体措施如下：
1.与信息科沟通，完善信息系统，并增设自费项目使用提醒模式。
2.加大合理收费督导力度，充分发挥合理收费督导小组及每季度的大督察的督导检查作用，保证患者医嘱、收费、结果一致。
3.每月对出院、在院病历进行督导检查，对病历中出现的医嘱、收费、报告单不符及未填写《自费项目协议书》的问题，立即反馈给病房，下发基本医疗保障质量持续改进记录单，督促其及时整改并监督落实。
4.物價科工作人员做好出院患者的费用核对工作，并将核查出来的问题立即反馈给病房，进行整改，最大限度保障患者权益。
5.发放医保、新农合自费项目明细表到各病房，提高医疗人员对自费项目的熟悉度。
6.每月对各病房自费项目使用情况总结分析，特别是自费药品的占比情况，对超过标准的病房，下发自费项目持续改进记录单，督导病房尽量选用目录内的药品，降低自费项目的使用比例。
7.创新培训模式，医保办分别于2015年9月21日及10月26日、27日进行两次针对性培训，特别是10月26日、27日的培训，医保办分七个小组，下科室针对医保、新农合政策、2015年大病保险二次报销等相关知识进行面对面的讲解培训；为检查培训效果，提高医疗人员政策知晓率，向科室下发医保、新农合政策问卷。
8.为规范病历书写和治疗结果，向心理治疗（团体）及脑电生物心理反馈治疗项目执行科室下发持续改进记录单，沟通问题解决方法，并追踪其改进效果。
四、取得成效
（一）现通过A医院上半年自费项目、自费药品两个方面进行成效分析：
1.根据统计数据可以看出，通过医保办的持续监控和督导，自费药品比例总体呈下降的趋势，三月份略有起伏，较平均值高出5.59个百分点；自费项目比例上半年各月份分布较均匀，控制效果良好，体现了持续改进。
2.上半年平均自费药品比例为4.64%，略高于医院规定的2%的比例，但仍符合医保、新农合政策的要求。利用PDCA管理模式，经过每周统计、反馈、督导检查、培训及寻找可替代的药物等一列有效措施，各月份趋于下降的趋势，自费药品比例改进效果明显。
3.上半年平均自费项目比例为0.61%，且每月控制效果均良好，未有超过规定标准的现象，符合医保、新农合政策要求。
（二）具体分析A医院第三季度自费药品比例情况：
1.A医院第三季度精神科病房规范自费药品使用措施
（1）创新医保、新农合政策培训方式；
（2）发放医保、新农合常用自费项目明细表；
（3）增强医患沟通，履行自费项目告知义务；
（4）针对个别病房出现问题及时反馈；
（5）持续监控各病房自费药品占比及自费药品的使用情况。
2.A医院第三季度对精神科病房进行督导检查
根据第三季度医保办持续对使用自费项目进行重点督导、检查、反馈，降低自费项目使用比例，提高医保报销比例，减轻患者负担。
五、经验总结
（一）为维护患者的根本利益，减轻其经济负担，医保办将持续严格监控各病房自费项目的使用情况，督促各病房尽量使用基本药物和医保目录内项目，严格执行医保、新农合的政策。
（二）对自费药品比例较高的心理康复病房进一步下发持续改进记录单，重点监控，要求病房分析比例提高的原因，并进行整改，体现持续改进。
（三）医保办将进一步对各病房医护人员进行政策培训及宣传，规范自费项目的使用，最大程度的提高患者补偿比，保障患者知情同意权益。
参考文献：
[1]《医疗保险政策和相关文件精神》.
[2]《会计内控制度》.
[3]PDCA品管模式.
作者简介：熊爱菊，聊城市第四人民医院。
关键词：医保；收费；新农合
一、背景描述
某三甲精神专科医院（简称A医院），由于精神疾病患者是弱势群体，治愈率低，病情极易发作，发病时意识差，肇事肇祸，许多患者因病致残、因病致贫，给社会和家庭带来很大危害。为了减轻病人经济负担，运用医院内控制度，结合医保政策，尽量使用目录内药品和检查治疗项目，合理控制费用增长，减少自负比例。
二、总体设计
（一）A医院本着方便患者就医，减轻患者经济负担，提高患者满意度，最终提高医疗机构经济效益和社会效益的目标。
（二）通过P（计划Plan）D（实施 Do） C（确认Check）A（处置Action）管理模式查找问题、分析问题、制定改进措施并对改进效果持续评价的总体思路。
（三）A医院在PDCA管理模式的基础上增加了对改进效果的持续评价，可以持续监控某个问题的变化情况。
三、应用过程
（一）设立基本医疗保障督导组，由医保人员、财务人员、医疗人员组成，从医保执行情况、费用控制情况及医疗规范情况分别进行监控。
（二）督导任务每月进行一次，对在院病人的在院情况和运行病历、出院病人的出院病例及回访情况进行监控督导。
（三）通过以上方法查找出如下问题：平均住院日较高，次均费用较高，床位周转率较低、自费药品比例个别病房较高。
（四）因A医院属精神科专科医院，精神疾病病情特殊，治疗周期长，复发率高，导致平均住院日、次均费用居高不下。A医院通过完善信息系统模式、加大医保督导力度、加强科室间有效沟通、创新培训模式、规范医保政策落实等方法使各项费用得到控制，具体措施如下：
1.与信息科沟通，完善信息系统，并增设自费项目使用提醒模式。
2.加大合理收费督导力度，充分发挥合理收费督导小组及每季度的大督察的督导检查作用，保证患者医嘱、收费、结果一致。
3.每月对出院、在院病历进行督导检查，对病历中出现的医嘱、收费、报告单不符及未填写《自费项目协议书》的问题，立即反馈给病房，下发基本医疗保障质量持续改进记录单，督促其及时整改并监督落实。
4.物價科工作人员做好出院患者的费用核对工作，并将核查出来的问题立即反馈给病房，进行整改，最大限度保障患者权益。
5.发放医保、新农合自费项目明细表到各病房，提高医疗人员对自费项目的熟悉度。
6.每月对各病房自费项目使用情况总结分析，特别是自费药品的占比情况，对超过标准的病房，下发自费项目持续改进记录单，督导病房尽量选用目录内的药品，降低自费项目的使用比例。
7.创新培训模式，医保办分别于2015年9月21日及10月26日、27日进行两次针对性培训，特别是10月26日、27日的培训，医保办分七个小组，下科室针对医保、新农合政策、2015年大病保险二次报销等相关知识进行面对面的讲解培训；为检查培训效果，提高医疗人员政策知晓率，向科室下发医保、新农合政策问卷。
8.为规范病历书写和治疗结果，向心理治疗（团体）及脑电生物心理反馈治疗项目执行科室下发持续改进记录单，沟通问题解决方法，并追踪其改进效果。
四、取得成效
（一）现通过A医院上半年自费项目、自费药品两个方面进行成效分析：
1.根据统计数据可以看出，通过医保办的持续监控和督导，自费药品比例总体呈下降的趋势，三月份略有起伏，较平均值高出5.59个百分点；自费项目比例上半年各月份分布较均匀，控制效果良好，体现了持续改进。
2.上半年平均自费药品比例为4.64%，略高于医院规定的2%的比例，但仍符合医保、新农合政策的要求。利用PDCA管理模式，经过每周统计、反馈、督导检查、培训及寻找可替代的药物等一列有效措施，各月份趋于下降的趋势，自费药品比例改进效果明显。
3.上半年平均自费项目比例为0.61%，且每月控制效果均良好，未有超过规定标准的现象，符合医保、新农合政策要求。
（二）具体分析A医院第三季度自费药品比例情况：
1.A医院第三季度精神科病房规范自费药品使用措施
（1）创新医保、新农合政策培训方式；
（2）发放医保、新农合常用自费项目明细表；
（3）增强医患沟通，履行自费项目告知义务；
（4）针对个别病房出现问题及时反馈；
（5）持续监控各病房自费药品占比及自费药品的使用情况。
2.A医院第三季度对精神科病房进行督导检查
根据第三季度医保办持续对使用自费项目进行重点督导、检查、反馈，降低自费项目使用比例，提高医保报销比例，减轻患者负担。
五、经验总结
（一）为维护患者的根本利益，减轻其经济负担，医保办将持续严格监控各病房自费项目的使用情况，督促各病房尽量使用基本药物和医保目录内项目，严格执行医保、新农合的政策。
（二）对自费药品比例较高的心理康复病房进一步下发持续改进记录单，重点监控，要求病房分析比例提高的原因，并进行整改，体现持续改进。
（三）医保办将进一步对各病房医护人员进行政策培训及宣传，规范自费项目的使用，最大程度的提高患者补偿比，保障患者知情同意权益。
参考文献：
[1]《医疗保险政策和相关文件精神》.
[2]《会计内控制度》.
[3]PDCA品管模式.
作者简介：熊爱菊，聊城市第四人民医院。