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摘要：目的 探讨临床护理路径（CNP）标准化管理对乳腺癌围手术期患者临床护理质量的影响。
方法 将2013年1月～12月在我科2个手术病区行乳腺癌改良根治术的乳腺癌患者分为观察组和对照组，1病区患者103例列为对照组采用传统护理模式；2病区患者97例列为观察组实施CNP标准化管理。比较两组患者术后并发症的发生率、生活质量、心理状态的差异以及对护理服务的满意程度。
结果 对两组患者并发症发生率、生活质量、心理状态及对护理工作的满意度进行
比较，差异有显著性意义（P<0.05，P<0.01）。
结论 CNP标准化管理有助于提高临床护理质量，促进乳腺癌围手术期患者康复。
关键词：临床护理路径；乳腺癌；标准化管理
乳腺癌发病率正呈逐年上升趋势，近年来在女性恶性肿瘤发病率中占第一位，成为威胁女性健康的“头号杀手”[1]。乳腺癌的主要治疗方案是采用手术为主的综合治疗，由于手术创面较大，导致形体完整性受损，会给患者身心均造成痛苦，护理质量的高低对乳腺癌患者的康复有着直接影响，而术后采取积极有效的护理措施可促进患者身心康复。临床护理路径（CNP）是以患者入院到出院期间每天的成效护理作为标准值，有计划、有预见性地进行护理工作[2]，可以降低由于不同护理人员的差异而导致的护理疗效差异，且让患者主动参与护理全过程，形成主动护理与主动参与相互结合的护理模式，既能体现护理程序，同时又清楚表达护理专业职能任务，具有针对性、协调性、时间性、实用性等特点[3]。我科运用循证护理的理论与方法制定了乳腺癌围手术期的CNP并应用于临床，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年1月至2013年12月在我科2个手术病区行乳腺癌改良根治术的200例女性患者，1病区的患者为观察组共103例、2病区的患者为对照组共97例。年龄21—64（43.7±4.2）岁，入选者均具备以下条件：（1）精神正常，意识清楚，无认知障碍；（2）均为乳腺癌患者，并行改良根治术；（3）无心肺疾病、血液病、糖尿病、免疫抑制性疾病等影响目标疾病治疗的严重基础疾病。两组性别、年龄、职业、婚姻状况、文化程度、体力状况、肿瘤类型及分期比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1对照组干预方法
患者入院后由责任护士进行评估，根据病情制定护理计划，按照护理常规进行护理，护理计划、时间、步骤不做统一规定。
1.2.2观察组干预方法
采用CNP护理模式，即在整体护理的基础上加入CNP的指导。在循证护理理论指导下提出目前乳腺癌围手术期存在的护理问题，然后查找实证，制定CNP表格并实施。
1.2.2.1乳腺癌围手术期CNP的建立
通过总结过去乳腺癌围手术期患者的检查、治疗、护理及健康教育等方面的
有关资料，提出护理问题，检索相关文献，全面收集有关研究证据，追查已纳入文献的参考文献，与本领域的专家、通讯作者等联系，以获取以上检索未发现的相关信息。并对收集到的资料，应用科学的评价方法做具体分析，为对证据的真实性、可靠性及临床实用性进行论证。结合卫生部2009年印发的“乳腺癌临床路径标准”、《临床路径管理指导原则（试行）》、现有的护理常规和标准以及医院与专科的特点，借鉴国内外经验制定乳腺癌临床护理路径文本，分为护士版和患者版。
1.2.2.2乳腺癌围手术期CNP的具体内容
①护士版临床护理路径单以护理评估、病情观察、健康教育、护理措施、心理护理5个方面为纵轴，以时间为横轴，制成一个日程表。将压疮风险、跌倒和坠床风险、导管滑脱风险等护理评估内容；生命体征、意识状态等病情观察内容；入院、检查、治疗、用药、术前、术后和出院7个环节的健康教育内容以及饮食护理、心理护理、功能锻炼等护理措施，结合医疗文本每一天的治疗计划，详细制定每一天的具体内容。责任护士严格按日程表对患者实施护理工作。
②患者版的临床护理路径告知单包括医生的工作、护士的工作和患者的配合3部分内容。参考临床路径护理文本每日的工作内容，将告知单中的内容用患者易阅读、易理解的文字进行描述。在患者的配合栏目中，简要介绍了患者配合医疗护理工作的具体方法。
1.2.2.3乳腺癌围手术期CNP的实施
①实施临床护理路径前，对全科护理人员进行临床护理路径知识的培训，包括理论知识、表格的使用方法、填写方法等。每周一晨会时集中讨论在实施过程中遇到的问题，每月业务学习时对上月质控中發现的问题或大家反应较突出的问题进行再次学习与解答。
②护理人员依据临床护理路径表对患者实施护理，护士长和质控护士根据路径表中每一日的工作计划检查落实情况。
③护士长每月对质控结果进行分析，将执行路径表的效果与阶段目标作对照，针对重点问题进行持续质量改进。
1.2.3 效果评价
1.2.3.1评价方法 术前测量患者的臂围，并对生活质量进行评价。术后每三天测量臂围一次、检查伤口一次，出院时对生活质量及满意度进行调查。
1.2.3.2评价标准 ①术后并发症的观察：患肢水肿：轻度（两侧相差3cm）、中度（3-5cm）、重度（>5cm）；皮下积液：液术后每三天检查伤口一次，仔细观察皮瓣颜色、形态等，触及皮下波动感并经注射器抽吸出液体者为存在皮下积液。
②生活质量：用癌症患者生命质量测定量表EORTC QLQ-C30[4]测定患者的生活质量。该量表共30个项目，包括5个功能子量表、3个症状量表、6个单项测量项目和1个整体生活质量量表。其中第1-28个条目按照4个等级评分，第29及30条目按照7个等级评分，将各个功能子量表所包括的条目得分相加除以包括的条目数，所得的分值为粗分，再将粗分转化为在0-100范围内取值的标准化得分。该量表重测信度为0.73，内部一致性信度的值均在0.5以上，各条目与其领域的相关系数 值均在0.5以上。③心理状态：用SCL-90量表[5]进行评定，该量表采用5级评分，对于所列情况或症状在某一特定时间内的严重程度进行评定，具体计分方法为：没有、很轻、中等、偏重、严重依次计0-4分。本调查表包括9个因子，总分0-36分，得分越高说明症状越严重。每个因子反映出测试者的某方面的症状情况。④对护理工作的满意度：采用我院自行设计的“出院病人满意度调查表”进行调查，共10个条目，每个条目满分10分，总分100分。 1.2.4 统计学处理方法 应用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析，两组并发症比较采用X2检验，两组计量资料采用t检验，患者满意度为等级资料采用Wilcoxon秩和检验。
2 结果
表1 两组患者患肢水肿、生活质量、心理状态、满意度比较
患肢水肿（例） 生活质量（分） 心理状态（分） 满意度（分）
轻 中 重
对照组 83 6 14 72.60±6.23 28.65±5.11 89.80±1.04
观察组 91 2 4 92.75±2.75 24.02±3.56 96.20±0.84
P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05
3 讨论
临床路径的研制和开发最早始于美国，如今已在美国、欧洲以及部分亚洲国家的医院中得到广泛应用，而在中国内地临床路径还处在开发和研究的阶段。临床护理路径是综合多学科的医疗护理管理计划，属于临床路径的范畴。与传统护理工作模式如整体护理模式、orem自理模式、纽曼系统护理模式比较，具有严格的时间框架，制定出患者每日的诊疗护理计划，清楚地展示每日的工作重点，使护理人员清楚自己的工作内容和职责，减少工作中的盲目性，有预见、有计划地工作，提高工作效率，避免由于工作繁忙、个人工作水平能力不同而造成遗漏和疏忽，且临床护理路径的记录简单易行，缩短了护士病历书写的时间，增加护士与患者的接触机会，能尽早发现患者病情变化，尽快采取护理措施，从而提高了护理质量。
乳腺癌患者术后面临生理、心理、社会等多方面的问题，护理水平与护理质量的高低直接影响到患者的术后康复效果。我们提出以循证护理与临床护理路径相结合[6-7]，建立特异性针对乳腺癌患者的新护理模式，用标准、有效、规范的治疗护理流程提供给乳腺癌患者最好的以循证医学证据支持的高质量护理服务，旨在全面提高乳腺癌患者护理水平，降低乳腺癌术后并发症、促进患肢功能康复、缓解患者焦虑、抑郁情绪、提高生活质量和护理满意度，通过实践取得了良好的效果。
临床路径是多专业协作的医护标准化服务计划，护理工作在其中占有相当重要的地位，能直接体现路径的质量，起着举足轻重的作用。在临床路径中运用循证护理思维，可充分发挥二者的优势作用，不仅能促进护理决策更加科学化、合理化和护理行为更加规范化、标准化，保证护理效果更有效更安全[8]。还可拓宽护理人员的知识面，促进其业务素质的提高。使她们紧跟科学发展的水平，这对于进一步提高护理质量，提高医院竞争力，促进护理科研的进展和护理学的发展都具有十分重要的意义。
参考文献：
[1]代艺，胡德英，徐伟，等.示范工程活动中乳甲外科病友活动室的创建与成效[J].护理学杂志，2010，25（22）：21-23.
[2]杨敏.临床路径在护理管理中的应用[J].齐鲁护理杂志，2003，9（10）：795-796.
[3]戴红霞，成翼娟.临床路径：科学高效的医疗护理管理新模式[J]中华护理杂志，2003，38（3）：208.
[4]万崇华，陈明清，張灿珍，等.癌症患者生命质量测定量表EORTC QLQ-C30中文版评介[J].实用肿瘤杂志，2005，20（4）：354-355.
[5]郭念峰.心理咨询师（三级）[M].北京：人民卫生出版社，2005：192-193.
[6]肖晓玲，胡秋秋，唐唯佳.循证护理与临床路径结合运用于临床的探讨[J].南方护理学报2005，12（6）：16-18.
[7]何范芝.循证护理的理论与实践程序[J]护理学杂志，2002，17（12）：945—947.
[8]李明子.临床路径的基本概念及其应用[J].中华护理杂志，2010，45（1）：59.61.
方法 将2013年1月～12月在我科2个手术病区行乳腺癌改良根治术的乳腺癌患者分为观察组和对照组，1病区患者103例列为对照组采用传统护理模式；2病区患者97例列为观察组实施CNP标准化管理。比较两组患者术后并发症的发生率、生活质量、心理状态的差异以及对护理服务的满意程度。
结果 对两组患者并发症发生率、生活质量、心理状态及对护理工作的满意度进行
比较，差异有显著性意义（P<0.05，P<0.01）。
结论 CNP标准化管理有助于提高临床护理质量，促进乳腺癌围手术期患者康复。
关键词：临床护理路径；乳腺癌；标准化管理
乳腺癌发病率正呈逐年上升趋势，近年来在女性恶性肿瘤发病率中占第一位，成为威胁女性健康的“头号杀手”[1]。乳腺癌的主要治疗方案是采用手术为主的综合治疗，由于手术创面较大，导致形体完整性受损，会给患者身心均造成痛苦，护理质量的高低对乳腺癌患者的康复有着直接影响，而术后采取积极有效的护理措施可促进患者身心康复。临床护理路径（CNP）是以患者入院到出院期间每天的成效护理作为标准值，有计划、有预见性地进行护理工作[2]，可以降低由于不同护理人员的差异而导致的护理疗效差异，且让患者主动参与护理全过程，形成主动护理与主动参与相互结合的护理模式，既能体现护理程序，同时又清楚表达护理专业职能任务，具有针对性、协调性、时间性、实用性等特点[3]。我科运用循证护理的理论与方法制定了乳腺癌围手术期的CNP并应用于临床，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年1月至2013年12月在我科2个手术病区行乳腺癌改良根治术的200例女性患者，1病区的患者为观察组共103例、2病区的患者为对照组共97例。年龄21—64（43.7±4.2）岁，入选者均具备以下条件：（1）精神正常，意识清楚，无认知障碍；（2）均为乳腺癌患者，并行改良根治术；（3）无心肺疾病、血液病、糖尿病、免疫抑制性疾病等影响目标疾病治疗的严重基础疾病。两组性别、年龄、职业、婚姻状况、文化程度、体力状况、肿瘤类型及分期比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1对照组干预方法
患者入院后由责任护士进行评估，根据病情制定护理计划，按照护理常规进行护理，护理计划、时间、步骤不做统一规定。
1.2.2观察组干预方法
采用CNP护理模式，即在整体护理的基础上加入CNP的指导。在循证护理理论指导下提出目前乳腺癌围手术期存在的护理问题，然后查找实证，制定CNP表格并实施。
1.2.2.1乳腺癌围手术期CNP的建立
通过总结过去乳腺癌围手术期患者的检查、治疗、护理及健康教育等方面的
有关资料，提出护理问题，检索相关文献，全面收集有关研究证据，追查已纳入文献的参考文献，与本领域的专家、通讯作者等联系，以获取以上检索未发现的相关信息。并对收集到的资料，应用科学的评价方法做具体分析，为对证据的真实性、可靠性及临床实用性进行论证。结合卫生部2009年印发的“乳腺癌临床路径标准”、《临床路径管理指导原则（试行）》、现有的护理常规和标准以及医院与专科的特点，借鉴国内外经验制定乳腺癌临床护理路径文本，分为护士版和患者版。
1.2.2.2乳腺癌围手术期CNP的具体内容
①护士版临床护理路径单以护理评估、病情观察、健康教育、护理措施、心理护理5个方面为纵轴，以时间为横轴，制成一个日程表。将压疮风险、跌倒和坠床风险、导管滑脱风险等护理评估内容；生命体征、意识状态等病情观察内容；入院、检查、治疗、用药、术前、术后和出院7个环节的健康教育内容以及饮食护理、心理护理、功能锻炼等护理措施，结合医疗文本每一天的治疗计划，详细制定每一天的具体内容。责任护士严格按日程表对患者实施护理工作。
②患者版的临床护理路径告知单包括医生的工作、护士的工作和患者的配合3部分内容。参考临床路径护理文本每日的工作内容，将告知单中的内容用患者易阅读、易理解的文字进行描述。在患者的配合栏目中，简要介绍了患者配合医疗护理工作的具体方法。
1.2.2.3乳腺癌围手术期CNP的实施
①实施临床护理路径前，对全科护理人员进行临床护理路径知识的培训，包括理论知识、表格的使用方法、填写方法等。每周一晨会时集中讨论在实施过程中遇到的问题，每月业务学习时对上月质控中發现的问题或大家反应较突出的问题进行再次学习与解答。
②护理人员依据临床护理路径表对患者实施护理，护士长和质控护士根据路径表中每一日的工作计划检查落实情况。
③护士长每月对质控结果进行分析，将执行路径表的效果与阶段目标作对照，针对重点问题进行持续质量改进。
1.2.3 效果评价
1.2.3.1评价方法 术前测量患者的臂围，并对生活质量进行评价。术后每三天测量臂围一次、检查伤口一次，出院时对生活质量及满意度进行调查。
1.2.3.2评价标准 ①术后并发症的观察：患肢水肿：轻度（两侧相差3cm）、中度（3-5cm）、重度（>5cm）；皮下积液：液术后每三天检查伤口一次，仔细观察皮瓣颜色、形态等，触及皮下波动感并经注射器抽吸出液体者为存在皮下积液。
②生活质量：用癌症患者生命质量测定量表EORTC QLQ-C30[4]测定患者的生活质量。该量表共30个项目，包括5个功能子量表、3个症状量表、6个单项测量项目和1个整体生活质量量表。其中第1-28个条目按照4个等级评分，第29及30条目按照7个等级评分，将各个功能子量表所包括的条目得分相加除以包括的条目数，所得的分值为粗分，再将粗分转化为在0-100范围内取值的标准化得分。该量表重测信度为0.73，内部一致性信度的值均在0.5以上，各条目与其领域的相关系数 值均在0.5以上。③心理状态：用SCL-90量表[5]进行评定，该量表采用5级评分，对于所列情况或症状在某一特定时间内的严重程度进行评定，具体计分方法为：没有、很轻、中等、偏重、严重依次计0-4分。本调查表包括9个因子，总分0-36分，得分越高说明症状越严重。每个因子反映出测试者的某方面的症状情况。④对护理工作的满意度：采用我院自行设计的“出院病人满意度调查表”进行调查，共10个条目，每个条目满分10分，总分100分。 1.2.4 统计学处理方法 应用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析，两组并发症比较采用X2检验，两组计量资料采用t检验，患者满意度为等级资料采用Wilcoxon秩和检验。
2 结果
表1 两组患者患肢水肿、生活质量、心理状态、满意度比较
患肢水肿（例） 生活质量（分） 心理状态（分） 满意度（分）
轻 中 重
对照组 83 6 14 72.60±6.23 28.65±5.11 89.80±1.04
观察组 91 2 4 92.75±2.75 24.02±3.56 96.20±0.84
P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05
3 讨论
临床路径的研制和开发最早始于美国，如今已在美国、欧洲以及部分亚洲国家的医院中得到广泛应用，而在中国内地临床路径还处在开发和研究的阶段。临床护理路径是综合多学科的医疗护理管理计划，属于临床路径的范畴。与传统护理工作模式如整体护理模式、orem自理模式、纽曼系统护理模式比较，具有严格的时间框架，制定出患者每日的诊疗护理计划，清楚地展示每日的工作重点，使护理人员清楚自己的工作内容和职责，减少工作中的盲目性，有预见、有计划地工作，提高工作效率，避免由于工作繁忙、个人工作水平能力不同而造成遗漏和疏忽，且临床护理路径的记录简单易行，缩短了护士病历书写的时间，增加护士与患者的接触机会，能尽早发现患者病情变化，尽快采取护理措施，从而提高了护理质量。
乳腺癌患者术后面临生理、心理、社会等多方面的问题，护理水平与护理质量的高低直接影响到患者的术后康复效果。我们提出以循证护理与临床护理路径相结合[6-7]，建立特异性针对乳腺癌患者的新护理模式，用标准、有效、规范的治疗护理流程提供给乳腺癌患者最好的以循证医学证据支持的高质量护理服务，旨在全面提高乳腺癌患者护理水平，降低乳腺癌术后并发症、促进患肢功能康复、缓解患者焦虑、抑郁情绪、提高生活质量和护理满意度，通过实践取得了良好的效果。
临床路径是多专业协作的医护标准化服务计划，护理工作在其中占有相当重要的地位，能直接体现路径的质量，起着举足轻重的作用。在临床路径中运用循证护理思维，可充分发挥二者的优势作用，不仅能促进护理决策更加科学化、合理化和护理行为更加规范化、标准化，保证护理效果更有效更安全[8]。还可拓宽护理人员的知识面，促进其业务素质的提高。使她们紧跟科学发展的水平，这对于进一步提高护理质量，提高医院竞争力，促进护理科研的进展和护理学的发展都具有十分重要的意义。
参考文献：
[1]代艺，胡德英，徐伟，等.示范工程活动中乳甲外科病友活动室的创建与成效[J].护理学杂志，2010，25（22）：21-23.
[2]杨敏.临床路径在护理管理中的应用[J].齐鲁护理杂志，2003，9（10）：795-796.
[3]戴红霞，成翼娟.临床路径：科学高效的医疗护理管理新模式[J]中华护理杂志，2003，38（3）：208.
[4]万崇华，陈明清，張灿珍，等.癌症患者生命质量测定量表EORTC QLQ-C30中文版评介[J].实用肿瘤杂志，2005，20（4）：354-355.
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[7]何范芝.循证护理的理论与实践程序[J]护理学杂志，2002，17（12）：945—947.
[8]李明子.临床路径的基本概念及其应用[J].中华护理杂志，2010，45（1）：59.61.