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摘要：目的：探讨护理干预对重症颅脑损伤患者气管切开继发肺部感染的影响。
方法：针对肺部感染因素，对气管切开患者实施护理干预，探讨护理对策。
结果：实施有效的护理干预，可降低肺部感染率。
关键词：护理干预 颅脑损伤 气管切开 肺部感染 影响
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.410
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0357-01
颅脑损伤是外科创伤中的一种严重创伤，死亡率达50%，为挽救患者生命，常需气管切开术，气管切开后因气管直接与外界相通，下呼吸道免疫力功能受到破坏，引起肺部感染，发生率较高，探讨肺部感染的相关因素及护理对策，并实施有效的护理干预，可降低肺感染率，减轻患者的痛苦，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料。2009年5月—2011年5月在我科住院的颅脑损伤气管切开患者100例，其中50例为干预组，另50例为观察组。
1.2 诊断标准。肺部感染的诊断以卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准》中“下呼吸道感染”的标准为依据。
1.3 临床观察。对气管切开的患者进行严密观察，观察患者的体温、呼吸、脉搏、呼吸道通畅与否，分泌物的颜色，气味、量的情况，观察肺部有无干湿罗音、痰鸣音。
1.4 结果。干预组肺部感染8例，占16%，观察组肺部感染26例，占52%，采用X2检验法，u=5.37，P<0.01，两组比较差异有统计学意义。
2 相关因素
气管切开后，气管与外界直接相通，破坏了呼吸道原有的防御机能，使细菌易于侵入，气管切开患者通常具有1种以上致肺部感染的易患因素。本组临床资料显示，气管切开的肺部感染与下列因素相关：持续氧气吸入，细菌可被吸入至下呼吸道引起感染；口咽部定植细菌下移；置管时间长，给细菌侵入创造了条件；频繁吸痰，吸痰每日多于8次或者不按规定更换吸痰管，重复使用；长时间仰卧位，不定时翻身、拍背；湿化次数少，雾化吸入每日少于2次；部分医务人员操作不规范及无菌观念不强造成医源性感染；陪床探视人员多，空气污染重，细菌含量高；营养支持差，患者抵抗力降低；多种抗生素的使用造成呼吸道菌群失调。
3 护理干预
3.1 病室要求。将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在20—22℃，湿度保持在50%—60%，家具和地面每日用500mg/L的含氯消毒剂擦拭2次，定时空气消毒，紫外线灯照射1—2次/日，每次照射1小时，尽量减少陪护，严格探视制度，每日开窗通风3—4次，每次30分钟。拖地墩布要做到定室使用，定位存放，定期用消毒液浸泡，晒干后备用。每周进行室内空气细菌监测和培养。
3.2 保持气道充分湿化。在气管管套开口处用2—4层湿纱布覆盖，湿纱布和套管缚带要保持清洁、按需更换，行超声雾化吸入，每日2次，每次20—30分钟，雾化液使用0.9%氯化钠注射液20ml+庆大霉素80000u+地塞米松5mg+糜蛋白酶400u。同时采用微量泵气管内持续滴药：药物为常规雾化吸入液。（0.9%气化钠注射液250ml+庆大霉素16万u）。
3.3 及时彻底有效地吸痰。吸痰时动作要轻柔迅速，严格无菌操作，先吸气道，再吸口、鼻分泌物，吸痰管的最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可有负压，以免损伤气道粘膜，使用呼吸机者，吸痰前、后给予100%纯氧2min，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸管上下提插，1次吸痰时间不超过15秒，1根吸痰管只能用1次，对于呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息，如分泌物多，1次吸不净，应间隔3—5分钟等患者耐受后再吸引，吸痰过程中患者常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。对听诊肺部有痰鸣音、痰液结痂者除加强湿化外，可给予每2小时翻身及空心掌背部击拍1次，从下肋缘开始，自下而上左右交替，每次击拍间歇1—2秒，每次10—20下，拍击震动有利于呼吸道内分泌物松动脱落而便于吸出，拍击时注意不要手法过重，以患者不感疼痛为限。翻身时注意头、颈、躯干成一轴线，防止套管旋转角度太大影响通气。
3.4 保持口腔清洁。选择适宜的口腔护理液为患者做口腔护理2次/日，可有效地控制口腔细菌生长和繁殖，口腔护理时应注意清洁口咽深部分泌物。
3.5 气管套管护理。妥善固定气管套管，使气管套管位于气管中央，套管固定要松紧适宜，固定套管的系带要打死结，以放入1指为宜，每天更换系带1次，发现被痰液和渗液污染时立即更换，注意切口有无渗血、皮下气肿及血肿、气管、头、颈、胸要在同一直线上，更换体位时要同时转动，避免气管套管活动刺激粘膜或套管脱出。防止切口感染，保持切口局部皮肤清洁干燥，每天用75%酒精消毒切口周围皮肤，更换切口纱布，一旦发现痰液浸湿纱布，立即更换，当患者痰液较多时，可在套管和纱布中间再垫一层吸水性能较好的纸巾，防止经常更换纱布摩擦皮肤或皮肤长时间潮湿引起湿疹。
3.6 营养支持，提高机体免疫力。颅脑损伤后机体处于高代谢状态，耗氧量增加，蛋白质分解加速，因此应注意补充高能营养。根据病情及早行肠内营养支持，以保护胃肠粘膜，防止细菌易位是最符合人体生理需求的营养方式。均给予患者鼻饲营养要素及脑外伤流汁（牛奶250ml、豆浆250ml、鸡蛋2只、奶粉100g、米汤150g、糖150g、盐4g），并指导家属根据季节榨取新鲜果蔬汁以增加维生素的摄入，同时辅以肠外营养支持，遵医嘱静脉输入脂肪乳剂，氨基酸等。
3.7 严格无菌技术操作。各种呼吸治疗装置，如超声雾化机、吸痰器，应严格消毒、灭菌处理；呼吸管道24小时消毒1次，集水瓶及时倾倒；湿化瓶每日消毒；吸氧管每日更换，医务人员进行每项护理操作前后要用“七步法”洗手，切断医源性传播途径。
3.8 合理使用抗生素。护理人员要注意观察痰液的量，颜色和肺部体征的变化，根据感染部位正确留取标本，提高细菌培养和药敏试验的准确性，便于医生及早根据检验结果合理使用抗生素，避免盲目、多种、大剂量的广谱抗生素联合使用。
3.9 心理护理与健康教育。清醒者要给予心理疏导和支持，制定各种小卡片，让患指出所需，满足其身心健康的需要，对昏迷者要以通俗易懂的语言向家属及探视者交待气管切开的注意事项，严格制度探视，在病房内外设置宣传栏，昼量减少陪客和探视。严禁呼吸道感染者进入病房，取得家属的配合与支持。
4 结语
肺部感染是气管切开患者常见的并发症之一，其增加了患者的痛苦和治疗的难度，对患者进行有效地护理干预，加强病室管理、积极采取各种有效措施，有针对性地采取气道的护理管理，清除气管分泌物，加强内套管的消毒和正确吸痰技术，合理应用抗生素可有效地控制肺感染的发生。
参考文献
[1] 韦淑龙.气管切开患者预防肺部感染的护理体会.河南外科学志，2011，11（4）：324
[2] 江基尧，朱诚，罗其中，颅脑损伤救治指南.上海：第二军医大学出版社，2007，4
[3] 王莉莉，郭伟.重度颅脑损伤患者气管切开护理.实用临床医药杂志，2010，14（8）：49
[4] 郎黎薇.实用重症监护.护士进修杂志.2009，24（3）：195
[5] 李春会.昏迷患者气管切开继发肺部感染的相关因素分析及护理对策.现代护理，2011，8（3）：43
方法：针对肺部感染因素，对气管切开患者实施护理干预，探讨护理对策。
结果：实施有效的护理干预，可降低肺部感染率。
关键词：护理干预 颅脑损伤 气管切开 肺部感染 影响
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.410
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0357-01
颅脑损伤是外科创伤中的一种严重创伤，死亡率达50%，为挽救患者生命，常需气管切开术，气管切开后因气管直接与外界相通，下呼吸道免疫力功能受到破坏，引起肺部感染，发生率较高，探讨肺部感染的相关因素及护理对策，并实施有效的护理干预，可降低肺感染率，减轻患者的痛苦，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料。2009年5月—2011年5月在我科住院的颅脑损伤气管切开患者100例，其中50例为干预组，另50例为观察组。
1.2 诊断标准。肺部感染的诊断以卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准》中“下呼吸道感染”的标准为依据。
1.3 临床观察。对气管切开的患者进行严密观察，观察患者的体温、呼吸、脉搏、呼吸道通畅与否，分泌物的颜色，气味、量的情况，观察肺部有无干湿罗音、痰鸣音。
1.4 结果。干预组肺部感染8例，占16%，观察组肺部感染26例，占52%，采用X2检验法，u=5.37，P<0.01，两组比较差异有统计学意义。
2 相关因素
气管切开后，气管与外界直接相通，破坏了呼吸道原有的防御机能，使细菌易于侵入，气管切开患者通常具有1种以上致肺部感染的易患因素。本组临床资料显示，气管切开的肺部感染与下列因素相关：持续氧气吸入，细菌可被吸入至下呼吸道引起感染；口咽部定植细菌下移；置管时间长，给细菌侵入创造了条件；频繁吸痰，吸痰每日多于8次或者不按规定更换吸痰管，重复使用；长时间仰卧位，不定时翻身、拍背；湿化次数少，雾化吸入每日少于2次；部分医务人员操作不规范及无菌观念不强造成医源性感染；陪床探视人员多，空气污染重，细菌含量高；营养支持差，患者抵抗力降低；多种抗生素的使用造成呼吸道菌群失调。
3 护理干预
3.1 病室要求。将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在20—22℃，湿度保持在50%—60%，家具和地面每日用500mg/L的含氯消毒剂擦拭2次，定时空气消毒，紫外线灯照射1—2次/日，每次照射1小时，尽量减少陪护，严格探视制度，每日开窗通风3—4次，每次30分钟。拖地墩布要做到定室使用，定位存放，定期用消毒液浸泡，晒干后备用。每周进行室内空气细菌监测和培养。
3.2 保持气道充分湿化。在气管管套开口处用2—4层湿纱布覆盖，湿纱布和套管缚带要保持清洁、按需更换，行超声雾化吸入，每日2次，每次20—30分钟，雾化液使用0.9%氯化钠注射液20ml+庆大霉素80000u+地塞米松5mg+糜蛋白酶400u。同时采用微量泵气管内持续滴药：药物为常规雾化吸入液。（0.9%气化钠注射液250ml+庆大霉素16万u）。
3.3 及时彻底有效地吸痰。吸痰时动作要轻柔迅速，严格无菌操作，先吸气道，再吸口、鼻分泌物，吸痰管的最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可有负压，以免损伤气道粘膜，使用呼吸机者，吸痰前、后给予100%纯氧2min，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸管上下提插，1次吸痰时间不超过15秒，1根吸痰管只能用1次，对于呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息，如分泌物多，1次吸不净，应间隔3—5分钟等患者耐受后再吸引，吸痰过程中患者常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。对听诊肺部有痰鸣音、痰液结痂者除加强湿化外，可给予每2小时翻身及空心掌背部击拍1次，从下肋缘开始，自下而上左右交替，每次击拍间歇1—2秒，每次10—20下，拍击震动有利于呼吸道内分泌物松动脱落而便于吸出，拍击时注意不要手法过重，以患者不感疼痛为限。翻身时注意头、颈、躯干成一轴线，防止套管旋转角度太大影响通气。
3.4 保持口腔清洁。选择适宜的口腔护理液为患者做口腔护理2次/日，可有效地控制口腔细菌生长和繁殖，口腔护理时应注意清洁口咽深部分泌物。
3.5 气管套管护理。妥善固定气管套管，使气管套管位于气管中央，套管固定要松紧适宜，固定套管的系带要打死结，以放入1指为宜，每天更换系带1次，发现被痰液和渗液污染时立即更换，注意切口有无渗血、皮下气肿及血肿、气管、头、颈、胸要在同一直线上，更换体位时要同时转动，避免气管套管活动刺激粘膜或套管脱出。防止切口感染，保持切口局部皮肤清洁干燥，每天用75%酒精消毒切口周围皮肤，更换切口纱布，一旦发现痰液浸湿纱布，立即更换，当患者痰液较多时，可在套管和纱布中间再垫一层吸水性能较好的纸巾，防止经常更换纱布摩擦皮肤或皮肤长时间潮湿引起湿疹。
3.6 营养支持，提高机体免疫力。颅脑损伤后机体处于高代谢状态，耗氧量增加，蛋白质分解加速，因此应注意补充高能营养。根据病情及早行肠内营养支持，以保护胃肠粘膜，防止细菌易位是最符合人体生理需求的营养方式。均给予患者鼻饲营养要素及脑外伤流汁（牛奶250ml、豆浆250ml、鸡蛋2只、奶粉100g、米汤150g、糖150g、盐4g），并指导家属根据季节榨取新鲜果蔬汁以增加维生素的摄入，同时辅以肠外营养支持，遵医嘱静脉输入脂肪乳剂，氨基酸等。
3.7 严格无菌技术操作。各种呼吸治疗装置，如超声雾化机、吸痰器，应严格消毒、灭菌处理；呼吸管道24小时消毒1次，集水瓶及时倾倒；湿化瓶每日消毒；吸氧管每日更换，医务人员进行每项护理操作前后要用“七步法”洗手，切断医源性传播途径。
3.8 合理使用抗生素。护理人员要注意观察痰液的量，颜色和肺部体征的变化，根据感染部位正确留取标本，提高细菌培养和药敏试验的准确性，便于医生及早根据检验结果合理使用抗生素，避免盲目、多种、大剂量的广谱抗生素联合使用。
3.9 心理护理与健康教育。清醒者要给予心理疏导和支持，制定各种小卡片，让患指出所需，满足其身心健康的需要，对昏迷者要以通俗易懂的语言向家属及探视者交待气管切开的注意事项，严格制度探视，在病房内外设置宣传栏，昼量减少陪客和探视。严禁呼吸道感染者进入病房，取得家属的配合与支持。
4 结语
肺部感染是气管切开患者常见的并发症之一，其增加了患者的痛苦和治疗的难度，对患者进行有效地护理干预，加强病室管理、积极采取各种有效措施，有针对性地采取气道的护理管理，清除气管分泌物，加强内套管的消毒和正确吸痰技术，合理应用抗生素可有效地控制肺感染的发生。
参考文献
[1] 韦淑龙.气管切开患者预防肺部感染的护理体会.河南外科学志，2011，11（4）：324
[2] 江基尧，朱诚，罗其中，颅脑损伤救治指南.上海：第二军医大学出版社，2007，4
[3] 王莉莉，郭伟.重度颅脑损伤患者气管切开护理.实用临床医药杂志，2010，14（8）：49
[4] 郎黎薇.实用重症监护.护士进修杂志.2009，24（3）：195
[5] 李春会.昏迷患者气管切开继发肺部感染的相关因素分析及护理对策.现代护理，2011，8（3）：43