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摘要：目的：通过探讨肾结核36例的CT诊断和鉴别诊断，以期提高其诊断符合率。方法：回顾性分析36例临床和CT确诊的肾结核病例，做出相应CT表现判别。结果：肾结核的CT表现随病程、病理的变化而变化，主要表现为实质内低密度灶、形态改变、钙化，并可合并肾积水、输尿管膀胱和肾周改变以及肾功能损害等。结论：CT检查可观察肾实质及肾盂、肾盏内的病灶，对肾结核的典型表现如花瓣征、钙化、不对称性肾积水及肾盂肾盏、输尿管、膀胱壁的增厚明显优于其他检查方法，同时可明确患肾功能、周围情况以及是否合并其他脏器结核，为临床提供更加直观和丰富的确诊依据。
关键词：肾结核 CT诊断 鉴别诊断
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.135
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0103-02
肾结核常继发于肺结核。近年来，随着结核病发病率的增高，肾结核患者也逐年有增加的趋势。由于肾结核病早期症状常不典型，易误诊导致治疗不及时。随着CT诊断技术的应用，CT诊断肾结核的价值日益被临床重视，成为目前临床诊断肾结核的最佳方法。[1]近年来结核发病率明显上升，肾结核的正确诊断显得尤其重要，由于其临床症状不典型，常误诊误治，因此探讨肾结核的36特征，以期提高肾结核的诊断率。
1 材料与方法
1.1 一般資料。本组患者男20例，女16例，年龄18～71岁，平均年龄46岁。临床症状有潮热、盗汗、乏力13例，腰酸痛不适20例，膀胱刺激征5例，无痛性血尿10例，无明显症状4例，其中尿常规检查异常者30例，尿蛋白（+++～++++），尿白细胞（++～+++），尿红细胞（++～++++）等；肾功能检查异常者12例。
36例均做尿结核分枝杆菌培养，其中尿结核分枝杆菌培养阳性者5例，多次24h尿集菌找结核分枝杆菌阳性18例，20例有静脉肾盂造影结果。临床合并其他脏器活动性结核，且经抗痨治疗，其他脏器及肾脏病变吸收好转者34例，尿蛋白转阴28例；高倍镜下，尿未见红细胞34例，（+）3例，尿未见白细胞35例，（+～++）4例。根据病史、体征、实验室检查、肾CT及静脉肾盂造影等确诊为肾结核。
1.2 检查方法。CT机型为西门子双排螺旋CT。扫描范围由肾上极至肾下极，部分扫至下腹部，平扫层厚、层间均为8～10mm，增强扫描，层厚、层间均为4mm，4例做层间2mm重建，30例患者做增强扫描，10例仅做CT平扫，其中6例为无功能肾。
2 CT影像表现
2.1 形态改变。病肾共计32肾，其中增大25肾，缩小5肾，正常大小2肾。肾脏增大多为不均匀性增大，表现为肾形态不规则。
2.2 钙化。16例，其中大块状钙化8例，结节状钙化3例，小点状钙化5例，钙化多位于肾皮质内。其中1例一侧肾完全钙化呈“自截肾”。
2.3 肾实质内低密度、脓腔。单发2例，多发7例。表现为大小不等。圆形、类圆形低密度灶，CT值5-25HU，边缘模糊或清楚，其内或周边可有钙化斑，增强扫描中央无强化，边缘可见环状强化。
2.4 肾积水改变。肾盂、肾盏扩张积水18例，缩小或闭塞5例，正常2例，其中肾盏不对称性扩张15例。
2.5 输尿管的改变。管腔扩张、管壁增厚16例，其中1例显示上段输尿管条形钙化。
2.6 肾周的改变。肾筋膜增厚、粘连5例，肾周脓肿2例，腹膜后淋巴结肿大2例，增强后环行钙化。
2.7 肾功能的改变。14例显示患肾功能减弱，强化程度低于健肾，5例显示患肾无功能。
3 讨论
3.1 肾结核的特点。可分为①结节型；②溃疡空洞型；③纤维钙化型。早期仅累及肾皮质的肾小球，形成小结节微型灶[2]。此期肾结核CT表现不明显，与肾脏其他炎症不易鉴别，需结合临床及实验室检查诊断。随着病情进展，结核灶增多融合，中心干酪性坏死，周围实质破坏并累及集合系统，形成溃疡性空洞[2]。CT平扫可见患肾体积增大，轮廓呈“波浪”样改变，实质密度不均匀减低，肾盏扩张积液。增强扫描患肾实质强化不均，可见单发或多发破坏灶及脓腔，围绕肾盂呈“花瓣”样改变[3]，它是肾结核最常见的特征性CT征象。随病程迁延进展，患肾功能不同程度减退，体积挛缩加上钙化最终发展成为“肾自截”。此期CT扫描肾脏可发现斑点状、片状或弧状、肾形等钙化。晚期结核病灶随尿路蔓延，膀胱及对侧输尿管常受累，CT表现膀胱容积缩小，壁僵直毛糙，对侧输尿管壁轻度增厚、肾脏轻中度积水。
3.2 肾结核的鉴别诊断。①肾脓肿：多为其他部位化脓性感染经血行播散引起，发病急，常有寒战高热，血象明显增高，明显腰部痛及叩痛等全身症状。肾实质内多发低密度脓肿，可融合较大脓腔。一般无输尿管壁增厚，少有积水，尿路感染症状少，抗菌药治疗效果明显。②多囊肾：双侧肾明显增大，双肾内见多发的大小不等囊肿，囊肿间有正常的肾组织。无肾积水，多有家族史，常合并多囊肝。
中年后多引起双肾功能减退，甚至肾衰竭。我们认为，长期慢性的膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）及血尿或者是一般抗感染治疗经久不愈的膀胱炎，均应考虑肾结核病变的存在。肾结核的病变过程非常缓慢，在临床表现是膀胱刺激症状为主。因此对肾结核的诊断，是以膀胱炎的症状（尿频、尿急、尿痛）为线索。除有引起膀胱炎的明显原因外，都应考虑肾结核的可能，必须作进一步的系统性检查，包括尿液常规及结核杆菌检查、X线造影和CT检查。
3.3 肾结核CT扫描价值。CT具有高密度分辨率和一定的空间分辨率，图像无结构重叠，对肾实质、肾盂肾盏形态及邻近结构能直观显示。因此CT能清晰显示肾结核的发病部位、程度及病理特征，准确反映患肾功能、周围受累及对侧肾情况，为临床提供更加直观丰富的诊断及治疗依据，尤其多层螺旋CT可以后处理重建，显示其无法比拟的价值[4，5]。
参考文献
[1] 邱建新，谢桐.泌尿生殖系结核诊治现状[J ].中华泌尿外科杂志，1992，13：390
[2] 周康荣.腹部CT[M].上海：上海医科大学出版社，1993.192
[3] 李彦锋，方玉华，靳风烁.临床肾结核32 年回顾：附349例分析[J ].中华泌尿外科杂志，1998，19：486
[4] 余坤银，虞春堂.IVP，CT 对肾结核的影像对照[J ].实用放射学杂志，1999，5：293
[5] 陈建勇，曹明生.22 例肾结核的CT 分析[J ].中外医用放射技术，1998，4：41
关键词：肾结核 CT诊断 鉴别诊断
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.135
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0103-02
肾结核常继发于肺结核。近年来，随着结核病发病率的增高，肾结核患者也逐年有增加的趋势。由于肾结核病早期症状常不典型，易误诊导致治疗不及时。随着CT诊断技术的应用，CT诊断肾结核的价值日益被临床重视，成为目前临床诊断肾结核的最佳方法。[1]近年来结核发病率明显上升，肾结核的正确诊断显得尤其重要，由于其临床症状不典型，常误诊误治，因此探讨肾结核的36特征，以期提高肾结核的诊断率。
1 材料与方法
1.1 一般資料。本组患者男20例，女16例，年龄18～71岁，平均年龄46岁。临床症状有潮热、盗汗、乏力13例，腰酸痛不适20例，膀胱刺激征5例，无痛性血尿10例，无明显症状4例，其中尿常规检查异常者30例，尿蛋白（+++～++++），尿白细胞（++～+++），尿红细胞（++～++++）等；肾功能检查异常者12例。
36例均做尿结核分枝杆菌培养，其中尿结核分枝杆菌培养阳性者5例，多次24h尿集菌找结核分枝杆菌阳性18例，20例有静脉肾盂造影结果。临床合并其他脏器活动性结核，且经抗痨治疗，其他脏器及肾脏病变吸收好转者34例，尿蛋白转阴28例；高倍镜下，尿未见红细胞34例，（+）3例，尿未见白细胞35例，（+～++）4例。根据病史、体征、实验室检查、肾CT及静脉肾盂造影等确诊为肾结核。
1.2 检查方法。CT机型为西门子双排螺旋CT。扫描范围由肾上极至肾下极，部分扫至下腹部，平扫层厚、层间均为8～10mm，增强扫描，层厚、层间均为4mm，4例做层间2mm重建，30例患者做增强扫描，10例仅做CT平扫，其中6例为无功能肾。
2 CT影像表现
2.1 形态改变。病肾共计32肾，其中增大25肾，缩小5肾，正常大小2肾。肾脏增大多为不均匀性增大，表现为肾形态不规则。
2.2 钙化。16例，其中大块状钙化8例，结节状钙化3例，小点状钙化5例，钙化多位于肾皮质内。其中1例一侧肾完全钙化呈“自截肾”。
2.3 肾实质内低密度、脓腔。单发2例，多发7例。表现为大小不等。圆形、类圆形低密度灶，CT值5-25HU，边缘模糊或清楚，其内或周边可有钙化斑，增强扫描中央无强化，边缘可见环状强化。
2.4 肾积水改变。肾盂、肾盏扩张积水18例，缩小或闭塞5例，正常2例，其中肾盏不对称性扩张15例。
2.5 输尿管的改变。管腔扩张、管壁增厚16例，其中1例显示上段输尿管条形钙化。
2.6 肾周的改变。肾筋膜增厚、粘连5例，肾周脓肿2例，腹膜后淋巴结肿大2例，增强后环行钙化。
2.7 肾功能的改变。14例显示患肾功能减弱，强化程度低于健肾，5例显示患肾无功能。
3 讨论
3.1 肾结核的特点。可分为①结节型；②溃疡空洞型；③纤维钙化型。早期仅累及肾皮质的肾小球，形成小结节微型灶[2]。此期肾结核CT表现不明显，与肾脏其他炎症不易鉴别，需结合临床及实验室检查诊断。随着病情进展，结核灶增多融合，中心干酪性坏死，周围实质破坏并累及集合系统，形成溃疡性空洞[2]。CT平扫可见患肾体积增大，轮廓呈“波浪”样改变，实质密度不均匀减低，肾盏扩张积液。增强扫描患肾实质强化不均，可见单发或多发破坏灶及脓腔，围绕肾盂呈“花瓣”样改变[3]，它是肾结核最常见的特征性CT征象。随病程迁延进展，患肾功能不同程度减退，体积挛缩加上钙化最终发展成为“肾自截”。此期CT扫描肾脏可发现斑点状、片状或弧状、肾形等钙化。晚期结核病灶随尿路蔓延，膀胱及对侧输尿管常受累，CT表现膀胱容积缩小，壁僵直毛糙，对侧输尿管壁轻度增厚、肾脏轻中度积水。
3.2 肾结核的鉴别诊断。①肾脓肿：多为其他部位化脓性感染经血行播散引起，发病急，常有寒战高热，血象明显增高，明显腰部痛及叩痛等全身症状。肾实质内多发低密度脓肿，可融合较大脓腔。一般无输尿管壁增厚，少有积水，尿路感染症状少，抗菌药治疗效果明显。②多囊肾：双侧肾明显增大，双肾内见多发的大小不等囊肿，囊肿间有正常的肾组织。无肾积水，多有家族史，常合并多囊肝。
中年后多引起双肾功能减退，甚至肾衰竭。我们认为，长期慢性的膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）及血尿或者是一般抗感染治疗经久不愈的膀胱炎，均应考虑肾结核病变的存在。肾结核的病变过程非常缓慢，在临床表现是膀胱刺激症状为主。因此对肾结核的诊断，是以膀胱炎的症状（尿频、尿急、尿痛）为线索。除有引起膀胱炎的明显原因外，都应考虑肾结核的可能，必须作进一步的系统性检查，包括尿液常规及结核杆菌检查、X线造影和CT检查。
3.3 肾结核CT扫描价值。CT具有高密度分辨率和一定的空间分辨率，图像无结构重叠，对肾实质、肾盂肾盏形态及邻近结构能直观显示。因此CT能清晰显示肾结核的发病部位、程度及病理特征，准确反映患肾功能、周围受累及对侧肾情况，为临床提供更加直观丰富的诊断及治疗依据，尤其多层螺旋CT可以后处理重建，显示其无法比拟的价值[4，5]。
参考文献
[1] 邱建新，谢桐.泌尿生殖系结核诊治现状[J ].中华泌尿外科杂志，1992，13：390
[2] 周康荣.腹部CT[M].上海：上海医科大学出版社，1993.192
[3] 李彦锋，方玉华，靳风烁.临床肾结核32 年回顾：附349例分析[J ].中华泌尿外科杂志，1998，19：486
[4] 余坤银，虞春堂.IVP，CT 对肾结核的影像对照[J ].实用放射学杂志，1999，5：293
[5] 陈建勇，曹明生.22 例肾结核的CT 分析[J ].中外医用放射技术，1998，4：41