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摘要：回顾性分析贵阳东大肛肠医院在2008年1月到2014年8月应用直肠全层脱垂三联术及口服补中益气丸治疗46例完全性直肠脱垂的患者的临床资料，分析有效的治疗方法。结果46例直肠脱垂的患者全部治愈，没有并发症发生。结论是采用直肠全层脱垂三联术及口服补中益气丸治疗直肠脱垂效果满意，安全可靠。
关键词：直肠全层脱垂三联术；补中益气丸
完全性直肠脱垂临床多见，治疗方法较多。2008年1月至2014年8月，贵阳东大肛肠医院学习引进张有生、李春雨治疗直肠全层脱垂三联术【1】【3】手术方法并服用补中益气丸治疗，治疗46例。取得了满意的效果，现报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
本组46例，男25例，女21例。年龄17岁至73岁。本组按2002年我國制定的诊断标准【2】。诊断为二型Ⅲ゜25例，二型Ⅱ゜21例。
1.2方法
2.手术治疗
1）术前准备：常规检查，排除手术禁忌症，具备手术条件。术前常规灌肠排便。
2）麻醉方法：骶管麻醉
3）手术方法
麻醉成功后病人取左侧卧位，常规消毒铺以无菌巾。（1）嘱病人咳嗽和努臀增加腹压，使肠段尽量脱出，用0.1%新洁尔灭或0.5%碘伏纱布洗刷消毒。（2）分别在原发痔相反区（左前丶右后丶右位）齿线上1.5CM处纵行钳夹直肠粘膜，钳下7号丝线缝扎，暂不剪线留作牵引。三个部位横排结扎，同步向脱出远端纵行排列结扎，直至肠腔口部能通过两横指为止。（3）在三个结扎链条中间如仍有松弛粘膜，可避开血管补加结扎2～3个点。（4）牵拉缝线在结扎点及其粘膜下注射2%盐酸利多卡因注射液：注射消痔灵注射液1：1稀释液（消痔灵：0.5%利多卡因1：1）直至凸起发白为止。（5）边剪线，脱出肠管边自动回位。（6）再次严格消毒后，于前后肛缘外1.5CM处各行0.5CM小切口。（7）用动脉瘤针或大弯血管钳自前切口伸入沿一侧肛周皮下穿行，至后切口穿入，夹住粗塑管一端，退回前切口，将塑料管引入一侧肛周皮下。再从前切口伸入大弯血管，沿另一侧肛周皮下穿行，至后切口穿入，再夹住粗塑管另一端，引入皮下再退回前切口。（8）两端塑料管交叉食指伸入肛内，令助手拉紧两端有勒指感，在交叉处钳夹，在交叉两侧平行塑料管钳夹一扣，在夹沟内丝线结扎，卸掉交叉处血管钳，在夹沟内结扎，剪断平行接头多余的塑料管，共三条结，再将平行接头移开前切口至一测皮下，以免刺激和压迫切口而不愈合。重新消毒后，用丝线缝合前后切口，各缝1针。（9）常规放置肛管引流。
4）术后处理
（1）绝对卧床，控制排便4～5天。禁食不禁水3天后。（2）补液、应用抗生素预防感染。（3）口服润肠通便药，防止大便干燥。（4）便后用硝凡合剂熏洗坐浴。（5）术后7～10天拆除肛缘缝线。（6）术后6个月取出塑料管，如无不良反应或老年人可保留不取。（7）术后7天起常规口服补中益气丸3个月。（8）术后6个月内避免重体力劳动。
3.疗效
41例全部治愈，无肠梗阻和大便便血、肛门狭窄和排便困难发生。随访无复发，无并发症。
4.讨论
完全性直肠脱垂病因目前仍不明确，有解剖学因素、慢性腹压增加、盆底软组织缺陷以及其他因素如衰老、低雌激素、肥胖、嗜烟、手术史等也与脱垂有关【5】。但直肠脱垂却为临床患者带来了较大的痛楚，在精神和肉体两方面影响着患者。对于直肠脱垂，在治疗上经常困扰外科医生，必须手术治疗。至今，已有百多种治疗直肠脱垂手术方法。我们体会到直肠全层脱出以往所选取的手术主要是经腹手术治疗如经腹直肠前悬吊固定术（Ripsterin术）或直肠后悬吊固定术（Wells）等，也有单纯采用经肛门手术的。经腹手术的种类较多，诸如直肠前切术、WELLS术等，这些手术能够起到较好的效果，但是容易为患者造成较大的损伤，而且治疗费用昂贵。而单纯采用经肛门手术治疗虽然能够更好地避免经腹手术所带来的一系列不良影响，但这种治疗却很容易复发。在相比较这两种手术的基础上，我们学习张有生、李春雨治疗直肠全层脱垂三联术并服用补中益气丸治疗此病，取得了好的疗效。我们的体会是：（1）直肠全层脱垂常由黏膜脱垂年久失治，逐渐加重而将肌层牵拉下移而致全层脱垂，因此黏膜特别松弛，通过排列结扎使黏膜紧缩，注射消痔灵又使黏膜与肌层粘连，因此，黏膜不再牵拉肌层，故不再脱出。但脱垂因直肠壁与周围组织分离、松弛。仅靠紧缩黏膜的张力，阻止肌层脱垂冲击作用有限，时间一长，已被分离，松弛的肌层不断冲击粘连而逐渐又失去张力而复发。如不结扎黏膜只注射消痔灵与肌层粘连，松弛的黏膜张力极小容易下垂而复脱。（2）环缩的肛门可以承托下垂的黏膜。（3）中医称本病为“脱肛”或“截肠症”乃因气血亏损，中气不足，气虚下陷，固摄失司所致。故以补中益气丸，补中益气，升体固脱【4】。（4）这种手术方法患者的平均住院时间较短。（5）这种治疗方法的疗效显著，回访未见复发者。（6）在治疗直肠脱垂的时候，需要对直肠脱垂的手术指征进行严格的掌握和了解。需要根据患者的相关病情、体征以及直肠指诊和排粪造影等资料来对病情进行明确的诊断，对一些造成直肠脱垂的诱因进行一一排除。（7）在患者治疗以后，需要对患者进行指导，使其养成良好的生活习惯，这是长期治疗的关键所在。
参考文献：
[1]张有生.李春雨.实用肛肠病学.北京人民军医出版社.2009，222-237
[2]直肠脱垂的诊断及疗效标准（全国肛肠学术会议制定的统一标准）
[3]李春雨.汪建平.肛肠外科手术技巧.北京人民卫生出版社.2013，320-312
[4]刘仍海.韩平.张建柏.肛肠疾病诊疗讲座.北京人民军医出版社.2013，41-59
[5]张东铭.盆底肛直肠外科理论与临床.北京人民军医出版社.2011，353-362
关键词：直肠全层脱垂三联术；补中益气丸
完全性直肠脱垂临床多见，治疗方法较多。2008年1月至2014年8月，贵阳东大肛肠医院学习引进张有生、李春雨治疗直肠全层脱垂三联术【1】【3】手术方法并服用补中益气丸治疗，治疗46例。取得了满意的效果，现报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
本组46例，男25例，女21例。年龄17岁至73岁。本组按2002年我國制定的诊断标准【2】。诊断为二型Ⅲ゜25例，二型Ⅱ゜21例。
1.2方法
2.手术治疗
1）术前准备：常规检查，排除手术禁忌症，具备手术条件。术前常规灌肠排便。
2）麻醉方法：骶管麻醉
3）手术方法
麻醉成功后病人取左侧卧位，常规消毒铺以无菌巾。（1）嘱病人咳嗽和努臀增加腹压，使肠段尽量脱出，用0.1%新洁尔灭或0.5%碘伏纱布洗刷消毒。（2）分别在原发痔相反区（左前丶右后丶右位）齿线上1.5CM处纵行钳夹直肠粘膜，钳下7号丝线缝扎，暂不剪线留作牵引。三个部位横排结扎，同步向脱出远端纵行排列结扎，直至肠腔口部能通过两横指为止。（3）在三个结扎链条中间如仍有松弛粘膜，可避开血管补加结扎2～3个点。（4）牵拉缝线在结扎点及其粘膜下注射2%盐酸利多卡因注射液：注射消痔灵注射液1：1稀释液（消痔灵：0.5%利多卡因1：1）直至凸起发白为止。（5）边剪线，脱出肠管边自动回位。（6）再次严格消毒后，于前后肛缘外1.5CM处各行0.5CM小切口。（7）用动脉瘤针或大弯血管钳自前切口伸入沿一侧肛周皮下穿行，至后切口穿入，夹住粗塑管一端，退回前切口，将塑料管引入一侧肛周皮下。再从前切口伸入大弯血管，沿另一侧肛周皮下穿行，至后切口穿入，再夹住粗塑管另一端，引入皮下再退回前切口。（8）两端塑料管交叉食指伸入肛内，令助手拉紧两端有勒指感，在交叉处钳夹，在交叉两侧平行塑料管钳夹一扣，在夹沟内丝线结扎，卸掉交叉处血管钳，在夹沟内结扎，剪断平行接头多余的塑料管，共三条结，再将平行接头移开前切口至一测皮下，以免刺激和压迫切口而不愈合。重新消毒后，用丝线缝合前后切口，各缝1针。（9）常规放置肛管引流。
4）术后处理
（1）绝对卧床，控制排便4～5天。禁食不禁水3天后。（2）补液、应用抗生素预防感染。（3）口服润肠通便药，防止大便干燥。（4）便后用硝凡合剂熏洗坐浴。（5）术后7～10天拆除肛缘缝线。（6）术后6个月取出塑料管，如无不良反应或老年人可保留不取。（7）术后7天起常规口服补中益气丸3个月。（8）术后6个月内避免重体力劳动。
3.疗效
41例全部治愈，无肠梗阻和大便便血、肛门狭窄和排便困难发生。随访无复发，无并发症。
4.讨论
完全性直肠脱垂病因目前仍不明确，有解剖学因素、慢性腹压增加、盆底软组织缺陷以及其他因素如衰老、低雌激素、肥胖、嗜烟、手术史等也与脱垂有关【5】。但直肠脱垂却为临床患者带来了较大的痛楚，在精神和肉体两方面影响着患者。对于直肠脱垂，在治疗上经常困扰外科医生，必须手术治疗。至今，已有百多种治疗直肠脱垂手术方法。我们体会到直肠全层脱出以往所选取的手术主要是经腹手术治疗如经腹直肠前悬吊固定术（Ripsterin术）或直肠后悬吊固定术（Wells）等，也有单纯采用经肛门手术的。经腹手术的种类较多，诸如直肠前切术、WELLS术等，这些手术能够起到较好的效果，但是容易为患者造成较大的损伤，而且治疗费用昂贵。而单纯采用经肛门手术治疗虽然能够更好地避免经腹手术所带来的一系列不良影响，但这种治疗却很容易复发。在相比较这两种手术的基础上，我们学习张有生、李春雨治疗直肠全层脱垂三联术并服用补中益气丸治疗此病，取得了好的疗效。我们的体会是：（1）直肠全层脱垂常由黏膜脱垂年久失治，逐渐加重而将肌层牵拉下移而致全层脱垂，因此黏膜特别松弛，通过排列结扎使黏膜紧缩，注射消痔灵又使黏膜与肌层粘连，因此，黏膜不再牵拉肌层，故不再脱出。但脱垂因直肠壁与周围组织分离、松弛。仅靠紧缩黏膜的张力，阻止肌层脱垂冲击作用有限，时间一长，已被分离，松弛的肌层不断冲击粘连而逐渐又失去张力而复发。如不结扎黏膜只注射消痔灵与肌层粘连，松弛的黏膜张力极小容易下垂而复脱。（2）环缩的肛门可以承托下垂的黏膜。（3）中医称本病为“脱肛”或“截肠症”乃因气血亏损，中气不足，气虚下陷，固摄失司所致。故以补中益气丸，补中益气，升体固脱【4】。（4）这种手术方法患者的平均住院时间较短。（5）这种治疗方法的疗效显著，回访未见复发者。（6）在治疗直肠脱垂的时候，需要对直肠脱垂的手术指征进行严格的掌握和了解。需要根据患者的相关病情、体征以及直肠指诊和排粪造影等资料来对病情进行明确的诊断，对一些造成直肠脱垂的诱因进行一一排除。（7）在患者治疗以后，需要对患者进行指导，使其养成良好的生活习惯，这是长期治疗的关键所在。
参考文献：
[1]张有生.李春雨.实用肛肠病学.北京人民军医出版社.2009，222-237
[2]直肠脱垂的诊断及疗效标准（全国肛肠学术会议制定的统一标准）
[3]李春雨.汪建平.肛肠外科手术技巧.北京人民卫生出版社.2013，320-312
[4]刘仍海.韩平.张建柏.肛肠疾病诊疗讲座.北京人民军医出版社.2013，41-59
[5]张东铭.盆底肛直肠外科理论与临床.北京人民军医出版社.2011，353-362